Нагрузочные пробы в диагностике ишемиче-ской болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС, Стенокардия, Инфаркт

Сахарный диабет, курение, отягощенная наследственность, гиперлипопротеидемия и пожилой возраст – повышают вероятность того, что причина боли в груди – ишемия миокарда.

Симптомы

Стенокардия характеризуется следующими качествами.

1. Локализация

Неприятные ощущения или боль обычно локализуются за грудиной, иррадиируют в шею, плечи, руки, челюсти, эпигастрий или спину. Иногда может быть только иррадиирующая боль, без загрудинной.

2. Условия возникновения

Стенокардия обычно возникает при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, на холоде, при обильной еде или курении.

Иногда стенокардия проходит несмотря на продолжающуюся физическую нагрузку – это называется «прохождением через боль». В других случаях наблюдается так называемый «разогрев»: сначала при физической нагрузке возникает стенокардия, но при повторении той же нагрузки стенокардии уже нет. Возможно, исчезновение стенокардии в этих случаях обусловлено повышением коллатерального кровотока.

Стенокардия, возникающая в положении лежа (angina decubitus), бывает достаточно редко. Считается, что ишемия в этом случае возникает из-за перегрузки объемом. Ночные приступы стенокардии могут проявляться кошмарами и тахикардией.

3. Характер боли

Большинство больных описывает стенокардию как неприятные ощущения в груди. Это может быть чувство сжатия, жжения, стеснения, удушья, тяжести, а иногда холода или жара. Многие не считают эти ощущения болью. Иногда стенокардия проявляется одышкой, сильной усталостью, слабостью, головокружением, тошнотой, потливостью, спутанностью сознания или обмороками без всяких неприятных ощущений в груди. Такие жалобы называют эквивалентами стенокардии .

4. Продолжительность

Приступ стенокардии, как правило, длится 3-5 минут. Ишемия миокарда, продолжающаяся более 30 минут, обычно вызывает инфаркт. Стенокардия, вызванная эмоциональным напряжением, обычно бывает продолжительнее, чем вызванная физической нагрузкой. Боль в груди, продолжающаяся менее 1 минуты, редко бывает вызвана ишемией миокарда, особенно, если она не сопровождается другими характерными симптомами.

5. Классификация

Для оценки тяжести и определения прогноза разработано несколько классификаций. Чаще всего используется классификация Канадского кардиологического общества.

Классификация стенокардии напряжения Канадского кардиологического общества

Функциональный класс	Определение	Замечания
I	Повседневная физическая активность не ограничена	Стенокардия воззникает только при тяжелых физических нагрузках
II	Небольшое ограничение физической активности	Стенокардия возникает при прохождении более 2 кварталов по ровной поверхности или при подъеме более чем на один лестничный пролет
III	Выраженное ограничение физической активности	Стенокардия возникает при прохождении 1-2 кварталов по ровной поверхности или при подъеме на один лестничный пролет
IV	Резкое ограничение физической активности	Стенокардия возникает в покое или при минимальной физической нагрузке

К другим классификациям относятся Шкала специфической активности (Specific Activity Scale), Индекс активности Университета Дьюка (Duke Activity Status Index).

Физикальное исследование

Позволяет выявить факторы риска атеросклероза и другие заболевания сердца.

1. На высокий риск атеросклероза указывают высокое АД, липоидная дуга роговицы, ксантелазмы, изменения артерий сетчатки, диагональная складка мочки уха, признаки поражения сонных и периферических артерий.

2. При физикальном исследовании во время приступа стенокардии можно обнаружить влажные хрипы в легких, III и IV тоны сердца и систолический шум ишемической митральной недостаточности. Все эти явления исчезают по окончанию приступа.

ЭКГ в покое

1. Роль ЭКГ в покое невелика, у 60% больных с болью в груди никаких изменений ЭКГ нет. В ряде случаев, однако, ЭКГ в покое помогает определить этиологию боли в груди и оценить риск сердечно-сосудистых осложнений. Зубцы Q и стойкая депрессия сегмента ST указывают на менее благоприятный прогноз. Кроме того, ЭКГ позволяет выявить другие нарушения: гипертрофию левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса и синдром предвозбуждения желудочков.

2. ЭКГ во время приступа более информативна. Преходящие изменения зубца Т и сегмента ST, а также нарушения проводимости указывают на ишемическое происхождение боли. Однако, нормальная ЭКГ и в этом случае не позволяет исключить стенокардию.

Дополнительные исследования

При стабильной стенокардии обследование проводят для оценки риска и выбора лечения.

Нагрузочные пробы

Нагрузочные пробы предполагают исследование сердца различными методами на фоне ишемии миокарда, которую вызывают нагрузкой на сердце или коронарной вазодилатацией. Нагрузочные пробы различаются методами првоцирования и выявления ишемии. нагрузочных проб зависят от состава обследуемой группы и опыта исследователя. Основные параметры, определяющие прогностическую ценность нагрузочных проб, перечислены ниже.

Методы провоцирования ишемии

Физическая нагрузка – наиболее физиологичный и самый простой метод. При невозможности выполнения физической нагрузки используют фармакологические пробы.

Физическая нагрузка

Физиология

Физическая нагрузка повышает сократимость миокарда, преднагрузку и постнагрузку, вследствие чего повышается потребность миокарда в кислороде.

Потребность миокарда в кислороде пропорциональна двойному произведению (ЧСС ∙ систолическое АД).

Поскольку повышение потребности миокарда в кислороде происходит в основном за счет ЧСС, нагрузку оценивают именно по ней. Проба считается выполненной, если ЧСС достигла 85% максимальной для соответствующего возраста (220 - возраст).

Преимущества

Физическая нагрузка позволяет объективно оценить возможности больного, ее переносимость имеет важное прогностическое значение. Прогноз при стабильной стенокардии в значительной мере определяется переносимостью физической нагрузки и уровнем нагрузки, при которой возникает ишемия.

Хронотропная недостаточность

Это неспособность достичь 85% максимальной ЧСС при максимально переносимой физической нагрузке в отсутствие лечения средствами с отрицательным хронотропным действием. Это плохой прогностический признак. На фоне приема бета-адреноблокаторов выявить хронотропную недостаточность невозможно.

Восстановление ЧСС

Его оценивают по снижению ЧСС через 1 минуту после прекращения нагрузки. Оно также имеет прогностическое значение. В норме ЧСС за 1 минуту снижается на 12 ударов, более низкие значения указывают на неблагоприятный прогноз.

Индекс активности Университета Дьюка

Индекс активности Университета Дьюка при ЭКГ-пробе на тредмиле учитывает время выполнения физической нагрузки, степень отклонения сегмента ST во время или после нагрузки и выраженность стенокардии. Он рассчитывается по следующей формуле:

Индекс активности Университета Дьюка = (Время выполнения пробы, мин) – (5 х максимальное отклонение сегмента ST, мм) – (4 х индекс стенокардии)

Индекс Дьюка, равный -11 и ниже, указывает на высокий риск осложнений, индекс от -10 до 4 - на умеренный риск, 5 и выше – на низкий риск.

Недостатки

Пробы с физической нагрузкой не годятся при перемежающейся хромоте, тяжелых заболеваниях легких, плохой физической подготовке и других состояниях, препятствующих выполнению нагрузки.

Фармакологические пробы с аденозином и дипиридамолом

Аденозин вызывает расширение коронарных сосудов за счет активации аденозиновых рецепторов. Он вызывает неравномерность коронарного кровотока, что позволяет выявить стеноз: кровоток в пораженной артерии остается низким, а в остальных возрастает. При выраженном стенозе крупных коронарных артерий это приводит к феномену обкрадывания и вызывает ишемию.

Дипиридамол препятствует захвату аденозина клетками, эффект его похож на эффект аденозина, он действует медленнее, продолжительнее, но менее предсказуемо. Дипиридамол используется наиболее широко, поскольку действует в течение 20-30 минут: этого времени вполне хватает для накопления изотопа. Кроме того, дипиридамол реже аденозина вызывает полную АВ-блокаду.

Преимущества

Фармакологические пробы позволяют оценить резерв коронарного кровотока независимо от повышения потребности миокарда в кислороде. Это имеет свои преимущества, поскольку снижение резерва коронарного кровотока может предшествовать появлению ишемии. Неравномерность коронарного кровотока заметно сказывается на накоплении изотопа, поэтому фармакологические пробы идеально подходят для сцинтиграфии миокарда.

Недостатки

Аденозин часто вызывает АВ-блокаду I-II степени. Впрочем, нарушения гемодинамики при этом бывают редко. Поскольку аденозин очень быстро распадается, никакого лечения это не требует.

Дипиридамол может вызвать бронхоспазм, артериальную гипотензию, боль в груди, чувство жара, дурноту и одышку, иногда для устранения этих реакций требуется аминофиллин.

Поскольку изменения ЭКГ и нарушения локальной сократимости при введении аденозина и дипиридамола возникают относительно редко, они не слишком подходят для стресс-ЭхоКГ. Значение повышенного накопления изотопа в легких на фоне введения дипиридамола остается неясным. Предсказательная ценность отрицательного результата данных проб ниже, чем проб с физической нагрузкой.

Фармакологические пробы с добутамином и арбутамином

Физиология

Добутамин и арбутамин – бета-1-адреностимуляторы, они увеличивают двойное произведение и повышают потребность миокарда в кислороде. Фармакологическая нагрузка на сердце считается адекватной, если ЧСС достигает 85% максимальной. В качестве дополнительных средств для достижения требуемой ЧСС используется атропин, для повышения АД – ручной жим.

Преимущества

Физиологические изменения близки к тем, что происходят при физической нагрузке, но двойное произведение обычно возрастает меньше. Есть данные, что хронотропная недостаточность при пробе с добутамином указывает на неблагоприятный прогноз. Изменения ЭКГ при добутаминовой пробе имеют примерно то же прогностическое значение, что и при пробе с физической нагрузой.

Недостатки

Иногда возникает мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия или артериальная гипотензия, что требует прекращения пробы. Чаще всего это бывает при аортальном стенозе, тяжелой систолической дисфункции левого желудочка и митральном стенозе, поэтому у этих больных проба с добутамином обычно не используется. Результаты пробы могут быть недостоверными из-за приема бета-адреноблокаторов.

Методы выявления ишемии

ЭКГ

Преимущества

ЭКГ-проба с физической нагрузкой информативна при нормальной ЭКГ в покое и высокой априорной вероятности ИБС . При низкой априорной вероятности ценность этой пробы снижается. ЭКГ-проба с физической нагрузкой позволяет выявить больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. При результатах пробы, указывающих на высокий риск осложнений, годичная смертность превышает 5%.

ЭКГ-проба с физической нагрузкой используется для определения допустимого уровня физической нагрузки при стабильной стенокардии, иногда – для оценки эффективности лечения. В последнем случае антиангинальные средства перед проведением пробы не отменяют и проводят максимальную нагрузочную пробу, чтобы оценить возможности больного.

Недостатки

Чувствительность и специфичность ЭКГ-пробы низка при исходных изменениях ЭКГ, вызванных, в частности, гипертрофией левого желудочка, желудочковой ЭКС, блокадой левой ножки пучка Гиса, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, приемом сердечных гликозидов и других средств, влияющих на проводимость и деполяризацию.

ЭКГ-проба с физической нагрузкой не используется для оценки значимости коронарных стенозов, поскольку она не позволяет локализовать ишемию. Кроме того, это проба не позволяет оценить жизнеспособность миокарда.

Чувствительность и специфичность

Чувствительность ЭКГ-пробы с физической нагрузкой варьирует от 48 до 94% (в среднем 65%), специфичность – от 58 до 98% (в среднем 70%). Специфичность пробы для выявления повторных стенозов мала. Изменения ЭКГ при фармакологической пробе с дипиридамолом или аденозином высокоспецифичны, но их чувствительность мала. При пробе с добутамином или арбутамином специфичность и чувствительность изменений ЭКГ примерно такая же, как при физической нагрузке.

ЭхоКГ

Преимущества

Стресс-ЭхоКГ – относительно недорогое исследование, позволяющее с хорошей специфичностью локализовать ишемию. Кроме того, стресс-ЭхоКГ используется для оценки тяжести и значимости поражения клапанов.

Если больной может выполнить физическую нагрузку, то проводят стресс-ЭхоКГ с нагрузкой. Все шире используется велоэргометрия в положении лежа, поскольку она позволяет увидеть сердце во время нагрузки, а не сразу после нее. Нарушения локальной сократимости на фоне нагрузки позволяют локализовать ишемию.

Если больной не способен выполнить физическую нагрузку, проводят стресс-ЭхоКГ с добутамином или арбутамином. На ишемию указывает двухфазное изменение сократимости: на низких дозах добутамина она возрастает, при более высоких падает. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ используется для выявления жизнеспособного миокарда.

В некоторых клиниках используют стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом или аденозином. Однако, чувствительность этого исследования ниже, чем у стресс-ЭхоКГ с добутамином или физической нагрузкой.

Недостатки

Результаты стресс-ЭхоКГ могут быть неинформативны при выраженном повышении АД в ответ на физическую нагрузку, а также при тяжелой митральной или аортальной недостаточности. Кроме того, результаты пробы очень зависят от качества изображения и опыта врача.

Чувствительность и специфичность

Чувствительность стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой варьирует от 70 до 90% (в среднем около 75%), а специфичность – от 85 до 95% (в среднем около 85%). Чувствительность и специфичность добутаминовой стресс-ЭхоКГ примерно такие же. Эти показатели снижаются при плохом качестве изображения, при блокаде левой ножки пучка Гиса, маленьком объеме левого желудочка, выраженном поражении клапанов, сильном повышении АД в ответ на физическую нагрузку и значительной дилатации камер сердца. Снижение чувствительности и специфичности обусловлено плохой визуализацией стенок левого желудочка, нарушением локальной сократимости миокарда вне прямой связи с ишемией и преждевременным прекращением пробы.

Сцинтиграфия миокарда

Радиофармацевтические препараты

Сцинтиграфию миокарда проводят с препаратами, меченными таллием (таллий-201) и технецием (технеций-99м).

Накопление таллия-201 прямо пропорционально регионарному кровотоку, но поскольку он быстро перераспределяется, снимки нужно делать сразу же после достижения пика нагрузки. При сцинтиграфии с технецием-99м для оценки коронарного кровотока в покое требуется повторное введение препарата, но зато при физической нагрузке снимки не обязательно делать сразу же.

Период полураспада у технеция-99м короче, чем у таллия-201, а энергия излучения – выше. Это дает возможность безопасно вводить технеций-99м в дозах, в 5-10 раз превышающих дозы таллия-201 (в пересчете на радиоактивность). Благодаря этому получаются более качественные снимки у больных, страдающих ожирением, и у женщин с большими молочными железами.

У рубидия-82 период полураспада еще короче, а энергия излучения еще выше, чем у технеция-99м. При его использовании меньше рассеяние и затухание сигнала.

Преимущества

Сцинтиграфия миокарда позволяет оценить прогноз при стабильной стенокардии. Она особенно удобна при невозможности выполнения физической нагрузки, постоянной ЭКС, блокаде левой ножки пучка Гиса, а также при неоднозначных результатах проб с физической нагрузкой.

Среди больных, у которых при сцинтиграфии миокарда выявлены нарушения перфузии, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше в 15 раз. Чем больше сегментов, в которых нарушена перфузия, тем выше смертность. Наибольшее прогностическое значение имеет перфузия проксимальной части перегородочного сегмента, которая соответствует проксимальному отделу передней нисходящей артерии.

Кроме того, на неблагоприятный прогноз указывает дилатация левого желудочка при физической нагрузке и накопление таллия-201 в легких. При нормальных результатах сцинтиграфии миокарда риск смерти или инфаркта миокарда в течение ближайшего года не превышает 1%.

Недостатки

Чувствительность сцинтиграфии миокарда выше, чем у стресс-ЭхоКГ, однако специфичность ниже. Затухание сигнала и артефакты из-за окружающих тканей уменьшают чувствительность и специфичность метода.

Чувствительность и специфичность

Чувствительность варьирует от 75 до 90% (в среднем около 80%), а специфичность – от 65 до 90% (в среднем около 70%). Оба показателя снижаются при выраженном ожирении, трехсосудистом поражении и блокаде левой ножки пучка Гиса.

ЭхоКГ

ЭхоКГ – неинвазивное исследование, позволяющее оценить анатомические и функциональные особенности сердца. Это исследование очень ценно при подозрении на ИБС.

Нарушения локальной сократимости левого желудочка обычно указывают на ИБС. Умеренная систолическая дисфункция левого желудочка, гипертрофия левого желудочка и выраженная митральная недостаточность указывают на неблагоприятный прогноз. От систолической функции левого желудочка часто зависит медикаментозное лечение.

ЭхоКГ – основной метод для исключения аортального стеноза и гипертрофической кардиомиопатии. При выраженной систолической дисфункции левого желудочка добутаминовая стресс-ЭхоКГ

и позитронно-эмиссионная томография позволяют оценить жизнеспособность миокарда.

МРТ

МРТ занимает в кардиологии важное место. Она дает представление о крупных сосудах, миокарде и перикарде, позволяет выявить тромбы и опухоли сердца, врожденные и приобретенные пороки. Для оценки локальной сократимости и определения фракции выброса левого желудочка используют МРТ с гадолинием. Данные этого исследования хорошо соответствуют результатам сцинтиграфии миокарда. Кроме того, МРТ позволяет увидеть коронарные артерии.

МРТ обычно используют в дополнение к ЭхоКГ. Недостатки МРТ – дороговизна, невозможность провести исследование у постели больного. Кроме того, МРТ противопоказана при наличии кардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора, а таких больных становится все больше.

Позитронно-эмиссионная томография

Позитронно-эмиссионная томография не дает представления о морфологии таких структур, как аорта, перикард, не позволяет диагностировать объемные образования сердца.

Электронно-лучевая КТ

Это неинвазивное исследование, позволяющее получить поперечные снимки срезов сердца за доли секунды, при этом уменьшаются артефакты, обусловленные его движением. Электронно-лучевая КТ дает возможность количественно оценить обызвествление мелких артерий. Исследование проводится быстро, всего за 15 мин, и не требует введения контрастных веществ. Электронно-лучевая КТ позволяет выявить значимые стенозы коронарных артерий (>50% диаметра) с чувствительностью 90% и со специфичностью 54%.

Точно определить степень стеноза электронно-лучевая КТ не позволяет. Несмотря на отсутствие артефактов, связанных с движением сердца, изображение получается недостаточно детальным для точной оценки степени стеноза и его локализации. Электронно-лучевая КТ удобна для массовых обследований. При выявлении патологии коронарных артерий показана более тщательная оценка риска сердечно-сосудистых осложнений и активная борьба с факторами риска атеросклероза.

Коронарная ангиография

Преимущества

Коронарная ангиография – эталонный метод выявления стенозов коронарных артерий. Ее результаты имеют важное прогностическое значение.

Степень стеноза свидетельствует о том или ином риске инфаркта миокарда. При стенозе более 75% диаметра хотя бы в одной артерии смертность выше, чем при стенозах менее 50%. Даже при легких стенозах риск инфаркта миокарда значительно выше, чем в их отсутствие.

Выраженность стеноза не позволяет оценить стабильность бляшки; две трети инфарктов происходят из-за разрыва бляшек, сужающих артерию менее чем на 50% диаметра. Тем ни менее на нестабильность бляшки указывают ряд ее ангиографических характеристик.

1. Эксцентричные бляшки с узким основанием, нависающими краями и неровными границами (бляшки II типа) менее стабильны, чем концентрические бляшки с ровными краями (бляшки I типа).

2. Бляшки с неровными границами указывают на высокий риск инфаркта.

3. Ангиографические особенности бляшки позволяют оценить техническую выполнимость и риск коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования.

Вентрикулография , которую проводят одновременно с коронарной ангиографией дает представления о сократимости левого желудочка, что имеет дополнительное прогностическое значение.

Показания

Коронарная ангиография при стабильной стенокардии показана не всем. Американская коллегия кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация разделили показания к коронарной ангиографии на три группы.

Показания к коронарной ангиографии при стабильной стенокардии

Класс I (общепризнанные)
Стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению
Высокий риск осложнений по данным нагрузочным проб
Умеренная или тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка
Подготовка к крупным сосудистым операциям
Работа или образ жизни, сопряженные с повышенным риском
Класс II (менее обоснованные)
Ишемия по данным нагрузочной пробы в молодом возрасте или перенесенный в молодом возрасте
Прогрессирование ишемии по данным нагрузочных проб
Класс III (необоснованные)
Нетяжелая стенокардия (I-II функциональный класс) без систолической дисфункции левого желудочка и без признаков высокого риска осложнений по данным нагрузочных проб

Недостатки

Коронарная ангиография в целом недооценивает степень атерсклеротического поражения коронарных артерий, возможно, из-за перестройки сосудов или их протяженного поражения. Кроме того, коронарная ангиография не позволяет оценить резерв коронарного кровотока и показывает только ту часть бляшки, которая обращена в просвет сосуда.

Интракоронарное УЗИ

Интракоронарное УЗИ позволяет получить поперечные срезы коронарной артерии. При этом можно рассчитать площадь бляшки, калибр артерии и степень стеноза, исследовать участки затемнения неясного происхождения на коронарной ангиограмме, сомнительные стенозы и их распространенность, определить содержание в бляшке кальция. Гипоэхогенные участки в бляшке могут указывать на высокое содержание липидов, что характерно для быстро растущих и нестабильных бляшек. Полученные данные могут повлиять на выбор лечения. Интракоронарное УЗИ вносит ясность при неясном затемнении на коронарной ангиограмме, причиной которого может быть обызвествление, тромбоз, тяжелый эксцентрический стеноз или отслойка интимы. Кроме того, при интракоронарном УЗИ виден рост бляшки как в просвет сосуда, так и за его пределы, что позволяет судить о ее стабильности. Однако интракоронарное УЗИ в стандартное обследование при стенокардии не входит.

Инвазивное определение значимости стенозов

Гемодинамическую значимость стенозов оценивают по коронарному кровотоку (с помощью интракоронарного доплеровского исследования) или по градиенту давления по разные стороны стеноза.

1. Скорость кровотока в коронарной артерии определяют при помощи импульсного доплеровского исследования интракоронарным ультразвуковым датчиком, проведенным по коронарному проводнику.

В левой коронарной артерии преобладает диастолический кровоток. В норме скорости кровотока в проксимальных и дистальных сегментах артерии примерно равны. При значимом стенозе начинает преобладать систолический кровоток, поскольку стеноз в первую очередь нарушает диастолический кровоток.

Гемодинамическая значимость стеноза характеризуется тремя показателями.

• Отношение усредненных пиковых скоростей в диастолу и систолу дистальнее стеноза менее 1,8
• Отношение усредненных пиковых скоростей проксимальнее и дистальнее стеноза более 1,7
• Снижение резерва коронарного кровотока с увеличением пиковой скорости кровотока менее чем в 2 раза (резерв коронарного кровотока определяют по увеличению кровотока в ответ на аденозин, который вводят после интракоронарного введения нитроглицерина).

2. Прямое измерение градиента давлений проводится с помощью датчика давления, присоединенного к катетеру. Градиент давления более 20 мм рт. ст. говорит о гемодинамической значимости стеноза. Все эти исследования лишь дополняют коронарную ангиографию. Их значение для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений в дополнение к коронарной ангиографии остается спорным.

Холтеровский мониторинг ЭКГ

1. Частая желудочковая экстрасистолия после инфаркта миокарда – неблагоприятный прогностический признак. При стабильной стенокардии без инфаркта миокарда в анамнезе она имеет меньшее значение, поэтому холтеровский мониторинг для оценки риска осложнений проводить не нужно. Тем более, что лечение, направленное на подавление экстрасистолии не влияет на прогноз.

2. Холтеровский мониторинг может быть полезен при подозрении на безболевую ишемию миокарда. Безболевая ишемия миокарда ухудшает прогноз и говорит о необходимости более активного обследования и лечения.

Лечение

Цель лечения – устранить приступы стенокардии, улучшить переносимость физической нагрузки.

Тактика

И медикаментозное лечение, и коронарная ангиопла­стика, и коронарное шунтирование помогают устранить присту­пы стенокардии и увеличить порог нагрузки, при которой возни­кает ишемия, однако эффективность этих методов различна. Ме­дикаментозное лечение и коронарное шунтирование устраняют стенокардию и повышают выживаемость, тогда как коронарная ангиопластика устраняет стенокардию, но ее влияние на выживаемость пока что не до конца ясно.

Медикаментозное лечение

Антиагреганты

Метаанализ, включивший примерно 100 000 больных из 174 исследований, показал, что аспирин уменьшает риск инсульта, инфаркта миокарда и смерти у больных с высо­ким риском сердечно-сосудистых осложнений, в том чис­ле со стабильной стенокардией. По некоторым данным, аспирин эффективен в дозе от 75 до 160 мг, рекомендуемая в настоящее время доза - от 81 до 325 мг/сут .

Примерно у 5-10% больных с ИБС отмечается устойчивость к аспири­ну: это значит, что агрегация тромбоцитов у них недоста­точно снижается под действием аспирина. Устойчивость к аспирину повышает риск тромботических осложнений при атеросклерозе периферических артерий. У этих больных повышен риск инсультов, инфарктов миокарда и смерти от сердечно-сосудистых болезней по сравнению с теми, кто чувствителен к аспирину.

При настоящей аллергии или непереносимости аспирина используют клопидогрель или тиклопидин; они тоже сни­жают риск тромбоза периферических, церебральных и ко­ронарных артерий. Клопидогрель используется при непереносимости ас­пирина. У больных с высоким риском осложнений, пе­ренесших в прошлом коронарное шунтирование, кло­пидогрель оказался эффективнее аспирина. Однако эти данные пока что не подтверждены в крупных рандоми­зированных испытаниях. Клопидогрель обычно хорошо переносится и редко оказывает побочное действие.

Тиклопидин может вызывать нейтропению, тромбоцитопению и панцитопению, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. При его приеме необходимо пе­риодически повторять общий анализ крови. Из-за этих побочных эффектов тиклопидин используют редко.

Гиполипидемические средства

Активное лечение гиперлипопротеидемии эффективно как для первичной, так и для вто­ричной профилактики ИБС. При уже имеющейся ИБС гипо-липидемические средства значительно замедляют прогресси-рование заболевания и риск сердечно-сосудистых осложне­ний. Предпочтение отдают ингибиторам ГМГ-КоА-редуктазы, которые позволяют снизить уровень общего холестерина и хо­лестерина ЛПНП. В отсутствие противопоказаний их должны получать все больные ИБС.

Показания

В целом ряде исследований (4S, CARE, LIPID, HPS) было показано, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы при повышенном или нормальном уровне общего холесте­рина уменьшают смертность, частоту инфарктов миокарда и необходимость в коронарном шунтировании. После ко­ронарного шунтирования гиполипидемические средства необходимы для предотвращения атеросклероза шунтов.

Эффективность

Исследования, в которых проводилась коронарная ангиография, показали, что клиническая эф­фективность ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы простира­ется намного дальше прямого влияния на прогрессирование коронарного атеросклероза. В чем тут дело и есть ли здесь какие-то отличия между разными средствами из этой группы, остается неясным. Вероятно, эффективность ин­гибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, помимо собственно гиполипидемического действия, обусловлена тем, что они стабилизируют бляшки и оказывают противовоспалитель­ное и антитромботическое действие.

Выбор препарата

По-видимому, все ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы эффективны, поэтому выбирать препарат надо исходя из его стоимости. Измерение уровней липопротеида(а), фибриногена, апопротеинов А и В100 пока что используется в основном в научных целях.

Анионообменные смолы в основном снижают уровень холестерина ЛПНП, при уровне триглицеридов более 300 мг% их не ис­пользуют, поскольку они могут усугубить гипертриглицеридемию.

Никотиновая кислота снижает уровень холесте­рина ЛПНП и триглицеридов и лучше всех других средств повышает уровень холестерина ЛПВП. Кроме того, это единственное средство, снижающее уровень липопротеида(а).

Производные фиброевой кислоты наиболее эффек­тивны при гипертриглицеридемии, они слегка повышают уровень холестерина ЛПВП и почти не влияют на холесте­рин ЛПНП. Их используют при уровне триглицеридов вы­ше 400 мг%.

При гипертриглицеридемии, не поддающейся лечению никотиновой кислотой и производными фиброе­вой кислоты, используют полиненасыщенные омега-З-жирные кислоты.

Целевой уровень холестерина ЛПНП зависит от на­личия ИБС, факторов риска и сопутствующих забо­леваний

Через 6 нед после назначения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы обязательно измеряют активность печеноч­ных ферментов и КФК, а затем этот анализ повторяют каждые б мес.

Нитраты

Препарат	Форма и путь введения	Разовая доза	Кратность приема
Изосорбида динитрат	Сублингвальные таблетки	2,5-10 мг	Каждые 2-3 часа
	Жевательные таблетки	5-10 мг	Каждые 2-3 часа
	Таблетки для приема внутрь	10-40 мг	Каждые 6 часов
	Таблетки длительного действия для приема внутрь	40-80 мг	Каждые 8-12 часов
Изосорбида мононитрат	Сублингвальные таблетки	10-40 мг	Каждые 12 часов
	Таблетки длительного действия	60 мг	Каждые 24 часа
Нитроглицерин	Сублингвальные таблетки	0,15-0,6 мг	При необходимости
	Сублингвальный аэрозоль	0,4 мг	При необходимости
	Капсулы длительного действия для приема внутрь	2,5-9,0 мг	Каждые 6-12 часов
	Мазь (местно)	1,25-5 см	Каждые 4-8 часов
	Пластырь (местно)	1 пластырь (2,5 - 15 мг)	Каждые 24 часа
	Раствор для в/в введения	5 - 400 мкг/мин	Инфузия
	Защечные таблетки	1 мг	Каждые 3-5 часов
Эритритила тетранитрат	Сублингвальные таблетки	5-10 мг	При необходимости
	Таблетки для приема внутрь	10 мг	Каждые 8 часов

Механизм действия

Нитраты уменьшают работу миокардаи его потребность в кислороде за счет снижения преднагрузки и постнагрузки на левый желудочек Кроме того, они способствуют перераспределению кровотока в пользу субэндокардиальных слоев миокарда за счет снижения ко­нечно-диастолического давления в левом желудочке и дилатации эпикардиальных сосудов. Возможно, нитраты так­же препятствуют агрегации тромбоцитов.

Эффективность

Нитраты уменьшают ишемию миокарда при физической нагрузке, улучшают самочувствие и повышают переносимость физической нагрузки при ста­бильной стенокардии.

Добавление нитратов к хорошо подобранной терапии бета-адреноблокаторами не влияет на частоту приступов стенокардии, потребность в нитроглицерине, перено­симость физической нагрузки и продолжительность безболевой ишемии.

В небольших исследованиях было показано, что влия­ние нитратов на частоту приступов стенокардии усили­валось при приеме ингибиторов АПФ.

Данных о влиянии нитратов на смертность при ста­бильной стенокардии нет.

Выбор препарата

Нитраты действуют быстро, поэтому для купирования приступа стенокардии используют нитроглицерин в виде сублингвальных таблеток или аэ­розоля.

Для кратковременной (до 30 мин) профилактики при­ступа можно пользоваться таблетками нитроглицери­на. Это удобно, если больной хорошо знает, какие на­грузки вызывают у него стенокардию. Режим приема подбирается индивидуально, в зависимости от времени возникновения стенокардии. Чтобы не допустить при­выкания к нитратам, ежедневно делают перерыв в их приеме не менее 8 ч.

Нитраты длительного действия, пластыри и мази с нит­роглицерином удобнее для больных, но при их исполь­зовании тоже нужны перерывы.

Побочное действие

Нитраты для приема внутрь не следует употреблять во время еды, поскольку они могут вызвать изжогу.

Головная боль бывает довольно часто и может быть очень сильной. Со временем она ослабевает и может исчезнуть при снижении дозы.

Возможно кратковременное чувство жара, дурнота, сла­бость и ортостатическая гипотония; эти явления исче­зают при переходе в положение лежа или увеличении венозного возврата любыми иными способами.

Нитраты не повышают внутриглазное давление и не вызывают глаукому.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном приеме с другими вазодилататорами, например ингибиторами АПФ, гидралазином или антагонистами кальция, нитраты могут вызвать артериальную гипотензию. Одновременный прием нитра­тов с силденафилом (Виагрой) и другими ингибитора­ми фосфодиэстеразы типа V абсолютно противопока­зан, поскольку может привести к тяжелейшей артери­альной гипотензии.

Нитроглицерин в/в в высоких дозах (> 200 мкг/мин) мо­жет нарушить связывание гепарина с антитромбином III и вызвать относительную резистентность к гепарину. Если скорость инфузии нитроглицерина высока или часто меняется, необходимо чаще определять АЧТВ.

Нерешенные вопросы

Привыкание

При продолжительном лечении нитрата­ми их действие на сосуды и тромбоциты ослабевает. Механизмы привыкания к нитратам изучены недоста­точно, вероятно, определенную роль играет истощение сульфгидрильных групп, нейрогуморальная активация и увеличение ОЦК. Ацетилцистеин, ингибиторы АПФ и диуретики не предотвращают привыкание. Единст­венный способ его избежать - это назначать нитраты с перерывами.

Синдром отмены

При лечении бета-адреноблокаторами отмена нитратов не вызывает рикошетной стенокардии. Соблюдение длительных интервалов без нитратов также не вызывает рикошетной ишемии.

Бета-адреноблокаторы16

Препарат	Суточная доза, мг	Кратность приема	Путь выведения	Липофильность	Внутренняя симпатомиметическая активность
Кардиоселективные бета-1-адреноблокаторы
Атенолол	25-200	Каждые 24 ч	Почки	Очень низкая	Нет
Ацебутолол	200-600	Каждые 12 ч	Почки	Умеренная	Слабая
Бетаксолол	20-40	Каждые 24 ч	Почки	Низкая	Слабая
Метопролол тартрат	50-400	Каждые 12 ч	Печень	Умеренная	Нет
Метопролол сукцинат (длительного действия)		Каждые 24 ч
Некардиоселективные (бета-1 + бета-2) бета-адреноблокаторы
Лабеталол а	600-2 400	Каждые 6-8 ч	Печень	Очень низкая	Нет
Надолол	80-240	Каждые 24 ч	Почки	Низкая	Нет
Пиндолол	15-45	Каждые 8-12 ч	Почки	Умеренная	Умеренная
Пропранолол	80-320	Каждые 4-6 ч	Печень	Высокая	Нет
Пропранолол длительного действия		Каждые 12 ч
Тимолол	15-45	Каждые 12 ч	Печень	Умеренная	Нет

а -лабеталол - еще и мощный альфа-1-адреноблокатор

Механизм действия

Блокада сердечных бета-1-адренорецепторов уменьшает двойное произведение и потребность мио­карда в кислороде. Уменьшение напряжения в стенке ле­вого желудочка способствует перераспределению крово­тока в миокарде от эпикарда к эндокарду.

Спазм коронарных артерий из-за блокады бета-2-адренорецепторов возникает редко, тем не менее при установ­ленном спазме коронарных артерий использовать эти средства не следует.

Бета-адреноблокаторы могут оказывать хинидиноподобное (мембраностабилизирующее) действие.

Эффективность

Бета-адреноблокаторы снижают смерт­ность после инфаркта миокарда. При стабильной стено­кардии без инфаркта в анамнезе их влияние на смертность не доказано, но они значительно уменьшают стенокардию.

Побочное действие

Самые тяжелые побочные эффекты вызваны блокадой бета-2-адренорецепторов. Однако некото­рые из этих реакций возникают намного реже, чем счита­лось ранее, поэтому, учитывая положительное влияние бета-адреноблокаторов на выживаемость, их надо назначать даже при высоком риске побочных эффектов.

Бета-адреноблокаторы могут вызывать бронхоспазм, маскировать гипогликемию при сахарном диабете, усу­гублять перемежающуюся хромоту и оказывать дейст­вие на ЦНС (сонливость, угнетение сознания, депрес­сия и кошмарные сновидения). Считается, что воздей­ствие на ЦНС более характерно для липофильньгх бета-ад­реноблокаторов.

При поражении проводящей системы сердца могут возникать выраженные брадиаритмии, а при сердеч­ной недостаточности - ее декомпенсация.

Возможно снижение либидо, импотенция и обратимая алопеция.

Бета-адреноблокаторы могут отрицательно влиять на липидный обмен: повышать уровень холестерина ЛПНП и снижать уровень холестерина ЛПВП. Клиническое зна­чение этого факта не ясно.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном прие­ме с антагонистами кальция возможны тяжелые брадиарит­мии и артериальная гипотензия.

Выбор препарата

При выборе бета-адреноблокатора ориен­тируются на

• кардиоселективность,
• липофильность,
• пути выведения и
• удобство приема.

Внутренняя симпатомиметическая активность большого значения не имеет, хотя препараты, ею обладающие, могут быть менее эффектив­ны при ИБС.

Антагонисты кальция

Препарат	Разовая доза, мг	Кратность приема	Вазо-дилатация	Подавление синусового узла	Подавление АВ-узла	Отрицательное инотропное действие
Амлодипин	2,5 - 10	Каждые 24 ч	4	1	0	1
Бепридил	200 - 400	Каждые 24 ч	4	4	4	5
Верапамил	40 - 120	Каждые 6-8 ч	4	5	5	4
Верапамил длительного действия	120 - 240	Каждые 12 ч
Дилтиазем	30 - 90	Каждые 6-8 ч	3	5	4	2
Дилтиазем длительного действия	120 - 360	Каждые 24 ч
Исрадипин	2,5 - 10	Каждые 24 ч	4	4	0	0
Никардипин	10 - 20	Каждые 8 ч	5	1	0	0
Нифедипин	10 - 60	Каждые 8 ч	5	1	0	1
Нифедипин длительного действия	30 - 180	Каждые 24 ч
Фелодипин	5 - 20	Каждые 24 ч	5	1	0	0

Выраженность действия обозначена числами от 0 (отсутствует) до 5 (очень выраженное действие)

Механизм действия

Эти средства препятствуют входу кальция в гладкомышечные клетки и кардиомиоциты за счет блокады кальциевых каналов. При этом они не влия­ют на высвобождение кальция из внутриклеточных струк­тур. В результате сократимость мышечных клеток уменьшается.

Кальциевые каналы бываютчетырех типов: L, Т, N и Р.

Каналы Т-типа располагаются в предсердиях и синусо­вом узле, они участвуют в фазе 1 потенциала действия.

Каналы L-типа обеспечивают вход кальция в кардио­миоциты в фазу 3 потенциала действия.

Каналы N- и Р-типов находятся в основном в ЦНС.

Дигидропиридины связываются с внеклеточной частью кальциевых каналов L-типа. Они не взаимодействуют с каналами Т-типа и не оказывают отрицательного хронотропного действия. Кроме того, поскольку дигидро­пиридины действуют вне клетки, они не влияют на вы­свобождение кальция из внутриклеточных депо.

Верапамил связывается с каналами L-типа со стороны цитоплазмы и блокирует каналы как L-типа, так и Т-ти­па. Он препятствует высвобождению кальция из внут­риклеточных депо и вызывает более слабую симпатическую активацию. Для верапамила характерна частотозависимость: он связывается с кальциевыми канала­ми при их активации, поэтому его действие усиливает­ся при повышении ЧСС. Антиангинальное действие верапамила обусловлено снижением двойного произ­ведения и увеличением доставки кислорода к миокарду за счет коронарной вазодилатации.

Эффективность

В большом количестве контролируемых ис­следований было показано, что антагонисты кальция уменьша­ют стенокардию и повышают порог физической нагрузки, при которой происходит депрессия сегмента ST.

При стабильной стенокардии антагонисты кальция в той же мере снижают смертность, частоту инфарктов и нестабильной стенокардии, что и бета-адреноблокаторы.

Ретроспективный анализ показал, что нифедипин ко­роткого действия может увеличивать смертность при ИБС. Причина увеличения смертности остается неяс­ной; возможно, определенную роль играет рефлектор­ная тахикардия и механизм обкрадывания. Более безо­пасной считается комбинация нифедипина длительно­го действия с бета-адреноблокатором.

Побочное действие

Самые частые побочные эффекты - артериальная гипотензия, чувство жара, дурнота и голов­ная боль. Из-за отрицательного инотропного действия ан­тагонисты кальция лучше не назначать при систолической дисфункции левого желудочка. Нарушения проводимости и выраженная брадикардия могут возникать при приеме ан­тагонистов кальция, подавляющих синусовый и АВ-узел.

При приеме бепридила надо следить за интервалом QT: он может удлиняться.

Лекарственные взаимодействия

Антагонисты кальция могут повышать уровень дигоксина в крови. При гликозидной интоксикации антагонисты кальция противопоказаны.

Выбор препарата

Антагонисты кальция различаются по своему инотропному действию.

Список литературы

1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008
2. Аронов Д.М., Лупанов В.П.«Актуальные вопросы лечения стенокардии». М, 2009
2. М.Фрид, С.Грайнс «Кардиология» М. 1996
3. В.Н. Коваленко «Руководство по кардиологии» К. 2008
4. Textbook of Cardiovascular Medicine (March 2002): By Eric J Topol MD, Robert M Califf MD, Jeffrey Isner MD, Eric N Prystowsky MD, Judith Swain MD, James Thomas MD, Paul Thompson MD, James B Young MD, Steven Nissen MD By Lippincott Williams & Wilkins

За признак ишемии миокарда при косовосходящем смещении принимают такую депрессию сегмента ST, деятельность которой не менее 0,08 с при глубине смещения не менее 1,5 мм. При правильной оценке степени смещения ST важно точно найти точку J (окончание QRS), которая обычно размещается на восходящем колене зубца S. Затем нужно отложить отрезок протяженностью 0,08 с, после чего оценивать степень смещения сегмента ST.

При проведении нагрузочной пробы необходимо знать пределы диагностических возможностей этого метода. При интерпретации полученных результатов нагрузочных тестов следует учитывать всю доступную информацию. Реакцию на нагрузку следует рассматривать как согласующуюся с диагнозом, а не как диагноз определенных болезней, например ИБС.

Нельзя ставить знак равенства между положительным результатом пробы и диагнозом ИБС. Аналогично этому отрицательный результат пробы не всегда позволяет отвергнуть этот диагноз.

Стресс-ЭКГ

Проба с изопреналином. Проводится для выявления коронарной недостаточности. Препарат оказывает бета-адреностимулирующий эффект, сочетающий в себе воздействие на β1 и β2 рецепторы.

Изопреналин повышает число сердечных сокращений, сократительную способность миокарда и коронарный кровоток, в результате чего возрастает потребность миокарда в кислороде подобно тому, как это происходит при проведении пробы с физической нагрузкой или при электрической стимуляции предсердий.

Проба с изопреналином показана в случаях невозможности проведения велоэргометрической пробы (дефекты опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, хронические заболевания легких, при психологическом предубеждении в пробе с физической нагрузкой).

Изопреналин (изадрин) в количестве 0,5 мг (1 ампула препарата) предварительно разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы.

Во избежание нежелательных реакций сердечно-сосудистой системы препарат вначале вводят медленно (со скоростью 30 капель в минуту) в течение 2-3 минут. Затем скорость введения препарата постепенно увеличивают, ориентируясь на частоту сердечных сокращений. После достижения частоты сердечных сокращений 130 в минуту продолжают в течение 3 минут введение препарата с той же скоростью, стараясь удержать частоту сердечных сокращений на доступном уровне.

Пробу проводят, контролируя состояние больного, измерение артериального давления и запись ЭКГ. ЭКГ регистрируют до введения изопреналина, каждую минуту на фоне введения препарата и после прекращения введения до момента возвращения конфигурации ЭКГ в исходное состояние. Изменения ЭКГ оценивают по тем же критериям, что и при велоэргометрической пробе.

Пробу с изопреналином расценивают как положительную при проявлении изменений ЭКГ ишемического характера в сочетании или без сочетания с приступом стенокардии. Если болевые ощущения в грудной клетке не сопровождаются изменениями ЭКГ, то пробу расценивают как сомнительную.

Отсутствие приступа стенокардии и изменений ЭКГ указывает, что проба с изопреналином является отрицательной. Проба обычно переносится хорошо. Может наблюдаться покраснение лица, сменяющееся бледностью, преходящая артериальная гипертензия. Как правило, через 5-10 минут после прекращения введения изопреналина ЭКГ приходит к исходному состоянию.

Если ЭКГ не нормализуется или не проходит приступ стенокардии, необходимо ввести бета-адреноблокатор - пропранолол в дозе 3-5 мг внутривенно медленно (в течение 5 минут).

При ИБС по специфичности и чувствительности проба с изопреналином не уступает велоэргометрической пробе.

Проба с эргометрином. Применяется для выявления спазма коронарных артерий у больных особой (вариантной) стенокардией. Проба показана в тех случаях, когда в генезе приступа стенокардии у конкретного больного предполагают то или иное участие ангиоспазма.

Эргометрила малеат (синоним - эргоновин) вводят внутривенно струйно в нарастающих дозах. Начальная доза - 0,05 мг. Последующие дозы - 0,15 мг и 0,3 мг. Между введениями очередной дозы эргометрина нужно выдержать пятиминутный интервал. Суммарная доза эргометрина не должна превышать 0,5 мг. При появлении приступа стенокардии или изменений ЭКГ ишемического типа дальнейшее введение эргометрина прекращают.

Пробу с эргометрином проводят под постоянным контролем ЭКГ, как в период введения препарата, так и в течение 15 минут после введения последней дозы или после купирования приступа стенокардии, вызванной эргометрином.

Критериями положительной пробы являются смещение сегмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии, а также появление приступа стенокардии.

Если после введения эргометрина в указанных выше дозах развивается приступ стенокардии, сопровождающийся подъемом сегмента ST, это является подтверждением диагноза особой формы стенокардии (типа Принцметала). Положительная проба с эргометрином по другим критериям (депрессия сегмента ST, приступ стенокардии, сочетание этих признаков) указывает на определенную роль ангиоспазма в генезе приступов стенокардии у данного больного, что помогает в выборе лекарственных препаратов (антагонисты кальция, нитраты).

Пробу с эргометрином можно применять только в условиях специализированных кардиологических отделений. Обязательным правилом безопасного проведения пробы с эргометрином является немедленное купирование приступа стенокардии, возникшего во время проведения пробы. Проба противопоказана у больных с острыми очаговыми изменениями миокарда.

Врачи кабинетов функциональной диагностики часто используют фармакологические пробы с пропранололом, хлоридом калия и нитроглицерином в тех случаях, когда имеются исходные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.

Положительная проба с пропранололом чаще наблюдается при выраженной гиперсимпатикотомии. Изменения ЭКГ под влиянием хлорида калия носят неспецифический характер. Отрицательная реакция на прием нитроглицерина вовсе не исключает ишемического генеза изменений ЭКГ. Все эти три пробы не имеют дифференциально диагностического значения при ИБС.

Стресс-ЭхоКГ

Нагрузочная стресс-ЭхоКГ – новый метод, широко применяемый в диагностике ИБС. В качестве нагрузки используют тредмил или велоэргометр, а также фармакологические препараты. Этой методикой следует воспользоваться при исходно измененной ЭКГ (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушения внутрижелудочковой проводимости, электролитные нарушения, действие лекарственных средств и др.). В этих случаях локальные нарушения сократимости, возникающие при развитии ишемии миокарда, могут быть выявлены с помощью ЭхоКГ. Нормальный ответ левого желудочка на нагрузку заключается в увеличении скорости сокращения и систолического утолщения миокарда левого желудочка. При появлении ишемии эти показатели могут меняться в различной степени. Критериями резко положительной пробы являются: а) снижение фракции выброса до 35% и менее; б) увеличение фракции выброса при нагрузке менее чем на 5%; в) появление нарушений локальной сократимости левого желудочка на низкой ступени нагрузки или при ЧСС менее 120 в 1 минуту; г) появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого желудочка. Преимущества этой пробы перед радиоизотопными методами: низкая стоимость и безопасность, наличие портативного оборудования, отсутствие облучения, быстрое получение результатов, возможность выявлять другие причины жалоб больного (боль и другие ощущения в грудной клетке, одышка, слабость). Ограничения метода: необходимость наличия хорошего ультразвукового окна, трудности в оценке базальных сегментов с максимальной дискинезией на большой нагрузке. Существенным недостатком является и то, что ЭхоКГ проводится сразу после окончания, а не на высоте нагрузки в том случае, если дискинезия выявляется после нагрузки, неясно, на какой ступени нагрузки она началась. Кроме того, для проведения исследования необходим хорошо подготовленный специалист по ультразвуковой диагностике. Чувствительность и специфичность этого теста оценивались в большом количестве исследований. В исследовании Р. Cohn и соавт. (1987, 390 больных) чувствительность в среднем составила 80%, а специфичность – 91%. Фармакологическая стресс-ЭхоКГ проводится с целью спровоцировать и выявить ишемию миокарда, а также определить функциональное состояние миокарда и прогноз у больного ИБС. Показаниями для проведения стресс-ЭхоКГ являются: а) отсутствие возможности выполнить тредмил-тест или нагрузку на велоэргометре; б) отсутствие возможности выполнить физическую нагрузку до необходимой мощности; в) ложноположительные результаты теста с физической нагрузкой у больных без симптомов ИБС.

В диагностике ИБС используются функциональные нагру­зочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метабо­лизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нит­роглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность мио­карда в кислороде (проба с физической нагрузкой).

Медикаментозные пробы Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Пе­ред дачей ппепарата регистрируется исходная, после дачи – контроль­ная ЭКГ.

Проба с калием П ри даче калия у больных с нарушением метаболизма в мио­карде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация ко­нечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональных нарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.

Нитроглицериновая проба

При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улуч­шение конечной части желудочкового комплекса. Поэтому положи­тельная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положе­нии.

Проба с обзиданом

Проба положительна при функциональных нарушениях со сто­роны сердца и связана с блокадой β 1 - β 2 -адренорецепторов.

Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг об-зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.

Проба с изопреналином

Препарат стимулирует β 1 - и β 2 -адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физрас­твора или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель-но до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ. Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагруз­кой. Во время пробы может наблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализирован­ном отделении.

Проба с эргометрином

Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введени­ем должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоян­ным ЭКГ-контролем во время проведения пробы и через 15 минут по­сле ее окончания.

Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии. Проба проводится в специализированном отделении.

Проба с курантилом (дипиридамолом) Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо-

раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет сужен­ные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее сни­жение кровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена обкрадывания и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.

Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стено­кардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физио­логическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех слу­чаях, когда невозможно выполнить ВЭП.

Менее информативны для выявления ИБС пробы с задержкой дыхания, ортостатическая и сахарная пробы.

Проба с задержкой дыхания Проба выполняется в положении лежа на спине. Снимается ис­ходная ЭКГ. Обследуемый делает глубокий вдох и задерживает дыха­ние. Определяют длительность задержки дыхания и в конце задержки снимают контрольную ЭКГ. При наличии ИБС появляются отрица­тельные Т. В норме минимальное время задержки дыхания 30 секунд.

Ортостатическая проба

Вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы и рефлекторную тахикардию. Учащение сердечных сокращений способ­ствует повышению потребности миокарда в кислороде и появлению коронарных нарушений.

Исходная ЭКГ записывается в горизонтальном положении, за­тем больного просят встать и записывают ЭКГ в вертикальном положе­нии через 30 секунд, 3, 5 и 10 секунд.

Сахарная проба Сахарную пробу выполняют натощак. Обследуемому снимают исходную ЭКГ и внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы. Контрольные ЭКГ снимают сразу после введения глюкозы и с интерва­лом 10 минут в течение часа. У больных ИБС на ЭКГ регистрируются отрицательные Т, механизм изменения зубцов Т неясен, по-видимому, он связан с увеличением потребления кислорода сердечной мышцы, который необходим для утилизации глюкозы в сердечной мышце.

Частота положительных проб нарастает при увеличении сте­пени тяжести атеросклеротического кардиосклероза.

Велоэргометрическая проба

ВЭП является одним из вариантов пробы с физической на­грузкой для выявления ИБС. Диагностическая ценность ВЭП составля­ет 85 % при высокой специфичности. Помимо ВЭП для выявления ИБС используется физическая нагрузка на тредмиле, проба Мастера, степ-тест, ненормированная физическая нагрузка в виде подъема по лестни­це, приседаний, бега, ходьбы и др.

Диагностическая ценность нагрузки на тредмиле для выявления ИБС приближается к ВЭП, но лечебные учреждения не располагают тредмилами. Проба Мастера и степ-тест мало пригодны для ранней ди­ агностики ИБС в связи с малой мощностью физической нагрузки. По­этому ВЭП широко применяется в кардиологии.

Показания:

1) выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);

2) определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;

3) контроль за эффективностью лечения больных ИБС;

4) определение эффективности коронаролитических средств;

5) выявление преходящих аритмий. Помимо диагностики ИБС ВЭП широко используется для реабилитации больных сердечно­сосудистой патологией.

Наиболее часто ВЭП применяется для диагностики ИБС. Про­тивопоказания к ВЭП при диагностике ИБС:

1) прогрессирующая стенокардия, подозрение на мио­
карда;

2) нарушение ритма (частая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);

3) нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, полные блокады левой или правой ножек пучка Гиса).

Не следует назначать ВЭП при исходном АД 170/100 мм рт. ст. и выше, при повышении температуры.

В настоящее время общепринята непрерывно-ступенеобразно возрастающая ВЭП до конечных точек – субмаксимальной частоты пульса или положительных критериев пробы.

180 кг/м/мин, через каждые 3 минуты мощность нагрузки увеличивает­ся на 25–30 Вт (150–180 кг/м/мин). Нагрузка выполняется натощак или не ранее 2 часов после приема пищи. В этот промежуток времени за­прещено курение. Больные ИБС в день проведения пробы не принима­ют нитраты, β - адреноблокаторы, транквилизаторы, сердечные гликози-ды, мочегонные.

Положительные критерии ВЭП для выявления ИБС:

1) приступ стенокардии во время проведения пробы;

2) депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;

3) косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08 от точки соединения или QX более 50;% QT ;

4) частая экстрасистолия (4:40 и более), преходящая атривен-трикулярная и желудочковая блокада;

5) углубление или уширение ранее существовавших Q .
Другие критерии (снижение и инверсия Т, увеличение ам­
плитуды R) имеют невысокую специфичность для выявления ИБС.

Проба считается отрицательной при достижен ии у о бследуе­мого субмаксимальной частоты пульса без признаков коронарной не­достаточности.

ВЭП прекращается при снижении АД на 25–30 % от исходного, повышении АД более 220/120 мм рт. ст., возникновении чувства не­хватки воздуха, появлении общей слабости, головокружения, отказе больного от проведения пробы.

ВЭП должна выполняться в кабинете нагрузочных проб, осна­щенным велоэргометром, многоканальным электрокардиографом с ос­циллоскопом, аппаратурой для исследования потребления кислорода. Необходимо иметь дефибриллятор и набор медикаментов для оказания неотложной помощи (нитроглицерин, кардиамин, мезатон, анальгин, промедол, фентанил, нашатырный спирт и др.). В укладке со спиртом должен находиться шприц. Медицинский персонал (врач и техник, про­ водящий исследование) должен владеть навыками реанимационных мероприятий. Перед началом исследования записывается ЭКГ в 12 от­ведениях, через каждые 3 минуты желательно контролировать ЭКГ III, avF , V 2 , V 4 – V 6 отведения, или грудные V 1 – V 6 , по осциллоскопу наблю­ дение ведется в отведении V 5 . После окончания нагрузки ЭКГ регист­рируется в 12 отведениях, ЭКГ наблюдение за периодом восстановле­ния через 5 и 10 минут.

2427 0

• При ЭКГ отмечают отклонение электрической оси сердца вправо (в 79% случаев), признаки гипертрофии и перегрузки ПЖ (в 87% случаев), дилатацию и гипертрофию ПП (Р-pulmonale). Однако чувствительность ЭКГ составляет лишь 55%, а специфичность - 70%, поэтому данное исследование не считают методом выбора для скрининга больных. Отсутствие изменений при ЭКГ не позволяет исключить идиопатическую лёгочную гипертензию.
• Рентгенография органов грудной клетки часто бывает одним из первых методов обследования больных идиопатической лёгочной гипертензией. У 90% пациентов на момент диагностики выявляют повышение прозрачности лёгочных полей на периферии из-за обеднения лёгочного рисунка. Основными рентгенологическими признаками лёгочной гипертензии служат выбухание лёгочного ствола и левой лёгочной артерии, которые формируют в прямой проекции 2-ю дугу по левому контуру сердца, расширение корней лёгких, а на более поздних стадиях заболевания — увеличение правых отделов сердца.
• Трансторакальная ЭхоКГ - неинвазивный метод диагностики лёгочной гипертензии, благодаря которому можно не только оценить уровень систолического давления в лёгочной артерии, но диагностировать причины и осложнения повышения давления в малом круге кровообращения. При идиопатической лёгочной гипертензии обнаруживают расширение верхней полой вены, ПЖ, ПП, снижение сократительной функции ПЖ, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, наличие перикардиального выпота.

При отсутствии обструкции выносящего тракта ПЖ по степени трикуспидальной регургитации при допплеровском исследовании можно определить величину систолического давления в лёгочной артерии. Расчёт проводят по модифицированному уравнению Бернулли.

где Р - градиент давления через трехстворчатый клапан, мм рт.ст.; V - скорость трикуспидальной регургитации, м/с.

Если ΔР менее 50 мм рт.ст., то систолическое давление в лёгочной артерии равно ΔР, при ΔР менее 85 мм рт.ст. систолическое давление в лёгочной артерии превышает ΔР на 10 мм рт.ст., а при ΔР более 85 мм рт.ст. систолическое давление в лёгочной артерии превышает ΔР на 15 мм рт.ст. Давление в лёгочной артерии, определённое с помощью ЭхоКГ, тесно коррелирует с показателями, измеренными во время катетеризации.

• «Золотым стандартом» для верификации идиопатической лёгочной гипертензии считают катетеризацию правых отделов сердца с точным измерением давления в лёгочной артерии и определением сердечного выброса, общего лёгочного сосудистого сопротивления. Идиопатическую лёгочную гипертензию диагностируют при среднем давлении в лёгочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое или более 30 мм рт.ст. при физической нагрузке, давления заклинивания лёгочной артерии менее 15 мм рт.ст. (прекапиллярная лёгочная гипертензия), общем лёгочном сосудистом сопротивлении более 3 мм рт.ст. (л/мин).
• С помощью острых проб с вазодилататорами (простагландин Е1 , ингаляции динитрогена оксида) можно оценить реактивность лёгочных сосудов (табл. 1). Критериями положительной пробы служат снижение среднего давления в лёгочной артерии более чем на 10 мм рт.ст. при увеличении или неизменной величине сердечного выброса. Положительную пробу с вазодилататором отмечают у 10-25% больных идиопатической легочной гипертензией.
• При вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких нарушений не выявляют или отмечают наличие небольших периферических субсегментарных дефектов перфузии без нарушения вентиляции.
• Спиральная КТ и МРТ играют важную роль в диагностике идиопатической легочной гипертензии. Основными достоинствами этих методов служат трёхмерный (объёмный) способ получения изображений без артефактов от костей и легочных полей, высокое пространственное разрешение, неинвазивность. Преимуществами МРТ также считают отсутствие лучевой нагрузки, естестественный контраст от движущейся крови. При КТ можно оценить состояние легочных полей, а также сердца и сосудов с помощью контрастирования полостей сердца и просвета сосудов при внутривенном введении 80-120 мл контрастного вещества.
• Для определения толерантности к физическим нагрузкам чаще проводят тест 6-минутной ходьбы и кардиопульмональный нагрузочный тест с оценкой газообмена.

Тест 6-минутной ходьбы - дешевый, доступный метод, который обычно дополняют оценкой одышки по Боргу. В большинстве многоцентровых исследований у больных лёгочной гипертензией дистанция в тесте 6-минутной ходьбы была первичной конечной точкой.

Кардиопульмональный нагрузочный тест позволяет оценить вентиляцию и газообмен во время дозированной физической нагрузки. У больных идиопатической лёгочной гипертензией отмечают сниженный уровень индекса пикового потребления кислорода и анаэробного порога.

• При идиопатической лёгочной гипертензии показатели функции внешнего дыхания бывают в пределах нормы, хотя у ряда больных возможно умеренное снижение лёгочных объёмов.

В диагностике коронарной недостаточности определенное место занимают фармакологические нагрузочные пробы с использованием лекарственных препаратов, обладающих способностью влиять на коронарное русло и функциональное состояние миокарда. Особенный интерес вызывают фармакологические нагрузочные пробы с изопреналином, дипиридамолом, эргометрином и некоторыми другими.

ПРОБА С ИЗОПРЕНАЛИНОМ

Проба с изопреналином проводится для выявления коронарной недостаточности. Препарат оказывает бета-адреностимулирующий эффект, сочетающий в себе воздействие на b1 и b2 рецепторы.

Изопреналин повышает число сердечных сокращений, сократительную способность миокарда и коронарный кровоток, в результате чего возрастает потребность миокарда в кислороде подобно тому, как это происходит при проведении пробы с физической нагрузкой или при электрической стимуляции предсердий.

Проба с изопреналином показана в случаях невозможности проведения велоэргометрической пробы (дефекты опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, хронические заболевания легких, при психологическом предубеждении в пробе с физической нагрузкой).

Изопреналин (изадрин) в количестве 0,5 мг (1 ампула препарата) предварительно разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы.

Во избежание нежелательных реакций сердечно-сосудистой системы препарат вначале вводят медленно (со скоростью 30 капель в минуту) в течение 2-3 минут. Затем скорость введения препарата постепенно увеличивают, ориентируясь на частоту сердечных сокращений. После достижения частоты сердечных сокращений 130 в минуту продолжают в течение 3 минут введение препарата с той же скоростью, стараясь удержать частоту сердечных сокращений на доступном уровне.

Пробу проводят, контролируя состояние больного, измерение артериального давления и запись ЭКГ. ЭКГ регистрируют до введения изопреналина, каждую минуту на фоне введения препарата и после прекращения введения до момента возвращения конфигурации ЭКГ в исходное состояние. Изменения ЭКГ оценивают по тем же критериям, что и при велоэргометрической пробе.

Пробу с изопреналином расценивают как положительную при проявлении изменений ЭКГ ишемического характера в сочетании или без сочетания с приступом стенокардии. Если болевые ощущения в грудной клетке не сопровождаются изменениями ЭКГ, то пробу расценивают как сомнительную.

Отсутствие приступа стенокардии и изменений ЭКГ указывает, что проба с изопреналином является отрицательной. Проба обычно переносится хорошо. Может наблюдаться покраснение лица, сменяющееся бледностью, преходящая артериальная гипертензия. Как правило, через 5-10 минут после прекращения введения изопреналина ЭКГ приходит к исходному состоянию.

Если ЭКГ не нормализуется или не проходит приступ стенокардии, необходимо ввести бета-адреноблокатор - пропранолол в дозе 3-5 мг внутривенно медленно (в течение 5 минут).

При ИБС по специфичности и чувствительности проба с изопреналином не уступает велоэргометрической пробе.

Проба с дипиридамолом

Будучи мощным вазодипататором, дипиридамол влияет больше всего на не пораженные атеросклерозом коронарные артерии, что приводит к перераспределению кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда. В результате этого происходит снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда (так называемый <феномен обкрадывания>).

Дипиридамол (синоним - курантил, персантил) вводят в суммарной дозе из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела, что для обследуемого массой 70 кг составляет около 10 мл 0,5%-ного раствора. Расчетную дозу препарата условно делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа.

В течение первых трех минут внутривенно вводят первую часть дозы. Затем в течение последующих 7 минут вводят вторую часть дозы. Если проявляются ангинозная боль или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, не дожидаясь окончания введения второй части дозы. Если же реакция на введение препарата на втором этапе отсутствует, дополнительно вводят третью часть расчетной дозы в течение 3-5 минут. Таким образом, при положительной пробе необходимость во введении полной расчетной дозы препарата отпадает.

Дипиридамоловую пробу проводят под контролем ЭКГ. Ее регистрируют до введения препарата, каждую минуту во время введения и после прекращения введения каждые 5 минут в течение 15-30 минут.

Критериями положительной пробы являются депрессия сегмента ST на ЭКГ и появление приступа стенокардии. Положительная проба с дипиридамолом, как правило, указывает на наличие у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.

Проба обычно переносится хорошо, иногда во время ее проведения возможно головокружение. Если при проведении пробы возникает приступ стенокардии, который не удается быстро купировать нитроглицерином, или отмечаются стойкие изменения ЭКГ, то благоприятный эффект отмечается под влиянием эуфиллина - физиологического антагониста дипиридамола. Эуфиллин вводят внутривенно медленно (в течение 2-3 минут). Под влиянием эуфиллина обычно полностью купируются боли и устраняются изменения ЭКГ, вызванные дипиридамолом.

Дипиридамоловая проба может быть с успехом применена во всех случаях, когда показана велоэргометрическая проба, но по тем или иным причинам ее проведение невозможно.

ПРОБА С ЭРГОМЕТРИНОМ

Проба с эргометрином применяется для выявления спазма коронарных артерий у больных особой (вариантной) стенокардией. Проба показана в тех случаях, когда в генезе приступа стенокардии у конкретного больного предполагают то или иное участие ангиоспазма.

Эргометрила малеат (синоним - эргоновин) вводят внутривенно струйно в нарастающих дозах. Начальная доза - 0,05 мг. Последующие дозы - 0,15 мг и 0,3 мг. Между введениями очередной дозы эргометрина нужно выдержать пятиминутный интервал. Суммарная доза эргометрина не должна превышать 0,5 мг. При появлении приступа стенокардии или изменений ЭКГ ишемического типа дальнейшее введение эргометрина прекращают.

Пробу с эргометрином проводят под постоянным контролем ЭКГ как в период введения препарата, так и в течение 15 минут после введения последней дозы или после купирования приступа стенокардии, вызванной эргометрином.

Критериями положительной пробы являются смещение сегмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии, а также появление приступа стенокардии.

Если после введения эргометрина в указанных выше дозах развивается приступ стенокардии, сопровождающийся подъемом сегмента ST, это является подтверждением диагноза особой формы стенокардии (типа Принцметала). Положительная проба с эргометрином по другим критериям (депрессия сегмента ST, приступ стенокардии, сочетание этих признаков) указывает на определенную роль ангиоспазма в генезе приступов стенокардии у данного больного, что помогает в выборе лекарственных препаратов (антагонисты кальция, нитраты).

Пробу с эргометрином можно применять только в условиях специализированных кардиологических отделений. Обязательным правилом безопасного проведения пробы с эргометрином является немедленное купирование приступа стенокардии, возникшего во время проведения пробы. Проба противопоказана у больных с острыми очаговыми изменениями миокарда.

Врачи кабинетов функциональной диагностики часто используют фармакологические пробы с пропранололом, хлоридом калия и нитроглицерином в тех случаях, когда имеются исходные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.

Положительная проба с пропранололом чаще наблюдается при выраженной гиперсимпатикотомии. Изменения ЭКГ под влиянием хлорида калия носят неспецифический характер. Отрицательная реакция на прием нитроглицерина вовсе не исключает ишемического генеза изменений ЭКГ. Все эти три пробы не имеют дифференциально диагностического значения при ИБС.

Коронарная ангиография

В основе патогенеза и клинических проявлений ИБС лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий, поэтому не подлежит сомнению важность получения прижизненной информации о состоянии коронарного русла.

Одним из наиболее важных достижений в диагностической кардиологии является метод селективной коронароангиографии, позволяющий дать визуальную (киноангиографическую) оценку состояния коронарных артерий диаметром до 0,5 мм.

Селективное введение рентгеноконтрастных растворов в коронарные артерии позволяет получить информацию о рентгенологической анатомии коронарного русла, типе коронарного кровообращения, о наличии или отсутствии стенозов и окклюзий в коронарном русле, о локализации и распространенности сужения коронарных артерий, о наличии коллатеролей.

Разработка и развитие метода селективной коронарографии явились наибольшим стимулом для применения хирургических методов лечения ИБС. Поскольку вопрос о проведении коронарного шунтирования не может быть решен без данных ангиографического исследования, то без селективной коронарографии было бы невозможно развитие коронарной хирургии.

Успехи коронарной хирургии стимулировали совершенствование методики точного анатомического определения локализации и выраженного поражения крупных коронарных артерий. На основе данных коронароангиографии устанавливается число пораженных коронарных артерий, что позволяет отнести больного в группу с высоким или низким риском для жизни и принять окончательное решение о показаниях и противопоказаниях к аортокоронарному шунтированию. Селективная коронароангиография является экстраординарным эффективным диагностическим методом.

В настоящее время наибольшее распространение получили две методики селективной коронарографии - по Джадкинсу и Соунсу. Методика Джадкинса предполагает введение катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии. Используют заранее моделированные катетеры, предназначенные для раздельной катетеризации правой и левой коронарных артерий. Методика отвечает задачам массового обследования лиц, страдающих ИБС.

Применение этой методики ограничено у больных с одновременным поражением атеросклерозом бедренных артерий, а также в случаях аномального расположения коронарных артерий. В этих случаях показано применение методики Соунса, которая предполагает введение катетера через обнаженную правую плечевую артерию.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Проведение селективной коронароангиографии показано в следующих случаях:

1. У больных с несомненным диагнозом ИБС для оценки степени, локализации и распространенности поражения коронарных артерий, что помогает выбрать способ лечения (консервативный или хирургический), оценить тяжесть состояния, трудоспособность больного и прогноз заболевания.

Так, при тяжелой стенокардии, приведшей к инвалидности, выявление поражения основного ствола левой коронарной артерии является первоочередным показанием для хирургического лечения. У больных с тяжелыми ночными приступами стенокардии, сопровождающимися изменениями ЭКГ, когда неэффективно консервативное лечение и нарастает угроза возникновения инфаркта миокарда, коронарография помогает решить вопрос о возможности хирургического лечения. При синдроме Принцметала необходимо определить: имеет ли место спазм нормальной коронарной артерии или спазм происходит в пораженной атеросклерозом артерии. Уточнению диагноза помогает внутривенное введение эргометрина малеата во время коронарографии, которое у больных стенокардией Принцметала вызывает спазм одной из крупных коронарных артерий. У лиц молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, определение коронарного русла помогает вырабатывать оптимальный режим физических нагрузок, в том числе профессиональных.

2. Коронарография необходима или очень желательна, когда диагноз ИБС невозможно установить другими методами исследования, включая электрокардиографические нагрузочные пробы и радионуклидное сканирование сердца с помощью таллия-201.

Это относится к тем случаям, когда при наличии загрудинных болей, возникающих при физической нагрузке и проходящих после приема нитроглицерина (то есть при типичной стенокардии), электрокардиографическая нагрузочная проба дает отрицательные или сомнительные результаты, когда при болях в грудной клетке неопределенного характера велоэргометрическая проба положительна или же при отсутствии стенокардии наблюдаются изменения ЭКГ в покое, указывающие на возможную ишемию миокарда.

У молодых и физически активных лиц (спортсмены, люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом) при проведении электрокардиографической нагрузочной пробы могут выявляться признаки ишемии миокарда при отсутствии каких-либо жалоб (бессимптомное течение ИБС).

Врач должен учитывать также и возможность диссимуляции симптомов болезни лицами определенных профессий (летчики, машинисты, водители автобусов и т.п.), у которых диагноз ИБС означает профессиональную непригодность. В этих случаях данные коронароангиографии имеют очень большое значение для установления диагноза.

Самостоятельную клиническую проблему представляют женщины в возрасте до 50-55 лет, у которых диагноз ИБС устанавливают на основании кардиалгий и изменений ЭКГ, проявляющихся главным образом отрицательными зубцами Т.

Частота и продолжительность болевых приступов, а также слабый эффект антиантигальной терапии нередко создают у врачей ошибочное представление о тяжести коронарной патологии. Таким больным часто устанавливают группу инвалидности. Коронароангиография у этих больных бывает полезной. Обнаружение нормальных коронарных артерий оказывает благоприятный психотерапевтический эффект, заставляет врачей пересмотреть тактику ведения больных.

3. Коронароангиография (в сочетании с вентрикулографией) является одним из наиболее информативных методов дифференциальной диагностики между ИБС и другими заболеваниями сердца. Исследования проводят при нейроциркуляторной дистонии, особенно с выраженными ипохондрическим и кардиофобическим синдромами; для уточнения диагноза кардиомиопатий, в частности субкортального стеноза, асимметричной гипертрофии левого желудочка, при синдроме пролепсамитрального клапана и др.; при подозрении на патологию коронарных артерий, не связанную с ИБС (при аортальных пороках сердца, когда решается вопрос об операции, при подозрении на врожденную аномалию венечных артерий).

4. Коронарография необходима при планировании хирургического лечения больного, страдающего ИБС. Она является обязательным компонентом предоперационного обследования больного, идущего на операцию аортокоронарного шунтирования; при подозрении на аневризму сердца для определения показаний к оперативному лечению.

Это исследование желательно проводить и после операции аортокоронарного шунтирования для оценки проходимости коронарных шунтов, особенно при отсутствии клинического улучшения состояния больного после операции.

Первоочередность и значимость каждого из показаний к коронароангиографии определяется в каждом случае индивидуально. В кардиохирургических клиниках на первое место ставят показания, связанные с выбором больных для оперативного лечения и контролем эффективности аортокоронарного шунтирования. В других случаях первоочередными считают вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, оценки трудоспособности и прогноза.

При решении вопроса о проведении коронароангиографии, с одной стороны, необходимо взвешивать значение предполагаемых результатов исследования, то есть информации о состоянии коронарного русла; с другой стороны, учитывать факторы риска, связанные с самой методикой, токсичностью контрастного вещества и состоянием больного.

Абсолютными противопоказаниями к коронароангиографии являются:

1) лихорадочные состояния;

2) тяжелые поражения паренхиматозных органов;

3) тяжелые нарушения ритма сердечных сокращений;

4) резкая кардиомегалия с тональной сердечной недостаточностью;

5) острое нарушение мозгового кровообращения;

6) не поддающаяся лечению полицитемия;

7) повышенная чувствительность к препаратам йода.

СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНОГО РУСЛА ПРИ ИБС

При ИБС наиболее часто атеросклеротические изменения выявляются в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, на втором месте по частоте - изменения в правой коронарной артерии.

Существуют различные признаки атеросклеротического поражения коронарного русла, но важнейшими из них являются сужение или полная окклюзия коронарной артерии. Стенозы могут быть локальными (как единичными, так и множественными) и распространенными; их различают по степени пораженности -от 25 до 90% просвета сосуда.

На ангиограммах могут наблюдаться постстенотические расширения венечных артерий. Извитость огибающей ветви левой коронарной артерии может служить косвенным признаком ее атеросклеротического поражения. Важным признаком атеросклероза коронарных артерий является развитие коллатерального кровообращения.

Число и диаметр коллатералей нарастают пропорционально тяжести атеросклеротического процесса. При полной окклюзии крупных коронарных артерий наблюдается их ретроградное заполнение через коллатерали.

Возможны временные преходящие сужения коронарного русла, вызванные спазмом коронарных артерий.

При ИБС, по данным селективной коронароангиографии, выявляются два типа изменений:

1. Нарушения проходимости коронарных артерий, вызванные их окклюзией, сужением, спазмом.

2. Признаки компенсации нарушенного кровообращения (коллатеральный кровоток, интенсивная миокардиограмма).

Классификация атеросклеротических поражений коронарных артерий включает 5 характеристик:

I. Анатомический тип кровоснабжения сердца: правый, левый, сбалансированный.

II. Локализация поражения. По основным стволам:

1) ствол левой коронарной артерии;

2) передняя межжелудочковая ветвь;

4) первая диагональная ветвь;

5) правая коронарная артерия;

6) краевая ветвь правой коронарной артерии.

III. Распространенность поражения: локализованная (в проксимальной, средней и дистольной трети артерий) и диффузная формы поражения.

IV. Степень сужения просвета артерии:

1) до 50%,

2) до 75%,

3) более 75%,

4) окклюзия.

Нулевая степень - для обозначения неизмененных артерий.

V. Коллатеральный кровоток.

Основными осложнения при коронароангиографии следует считать риск повреждения коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда, а также риск тромбоэмболических осложнений в результате формирования тромбов на кончике катетера, которые могут быть источником эмболии в дистальную часть коронарного русла с развитием острого инфаркта миокарда, в церебральные сосуды с развитием инсульта или в периферические артерии с расстройством кровообращения в конечностях.

При проведении коронарографии могут возникнуть нарушения ритма сердца, вплоть до фатальных (остановок сердца, фибрилляции желудочков).

Нарушения ритма сердца особенно часты в момент контрастирования правой коронарной артерии. Чем тяжелее поражение коронарных артерий, тем выше риск осложнений.

При поражении основного ствола левой коронарной артерии в момент ее контрастирования такие осложнения особенно часты.

Такие грозные осложнения, как внезапная смерть при картине острого инфаркта миокарда или фибрилляция желудочков при коронарографии, случаются редко.

При диагностической коронарографии риск смерти составляет менее 0,2%. При тяжелой стенокардии со слабой функцией левого желудочка у пожилых людей опасность смертельного исхода во время коронарографии возрастает до 1%.

В хорошо оборудованной ангиографической лаборатории, где обследование проводит опытный врач, риск для жизни меньше, чем 0,1% (то есть смертельный исход менее 1 на 1000 обследований). Самое низкое число осложнений от коронарографии регистрируется в тех учреждениях, где в течение года выполняется не менее 200 обследований.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ ПРИ РАЗЛИЧНОМ СОСТОЯНИИ КОРОНАРНОГО РУСЛА

Хотя анатомический фактор не является единственным в патогенезе ИБС, результаты многочисленных исследований показывают четкую зависимость между характером поражения коронарного русла (по данным ангиографии) и клиническими проявлениями ИБС.

Сужение коронарной артерии менее 50% просвета не отражается на коронарном кровообращении, и у таких больных, как правило, отсутствуют типичные боли в области сердца.

При большей степени сужения, особенно выше 70% просвета, наблюдаются признаки ИБС.

Важное значение имеет число пораженных сосудов. При поражении одной крупной коронарной артерии у большинства больных имеют место приступы стенокардии напряжения. По мере увеличения числа пораженных коронарных артерий усиливаются клинические проявления ИБС.

Наиболее тяжелая клиника наблюдается у больных со стенозом основного ствола левой коронарной артерии. Сужение основного ствола левой коронарной артерии, превышавшее 50% просвета, выявляется у 2-6% больных ИБС, подвергшихся ангиографическому исследованию.

У части больных обнаруживается полная окклюзия левой коронарной артерии. Как правило, стенозирование основного ствола левой коронарной артерии редко бывает изолированным, оно сопровождается поражением и других коронарных артерий. Для полной окклюзии характерно значительное развитие коллатерального кровообращения, а при частичном сужении левой коронарной артерии выявляются менее постоянно развитые коллатероли.

Анализ вентрикулограмм часто выявляет гипо- и акинезию в области передней стенки левого желудочка и верхушки.

Клиническая картина неспецифична, аналогичные признаки могут наблюдаться у больных с поражением коронарных артерий другой локализации. Тем не менее нужно знать симптомы, по которым можно предположить наиболее грозное поражение коронарных артерий.

Для больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии наиболее характерна загрудинная локализация болей, которые либо совсем не иррадиируют, или иррадиируют исключительно влево. Правосторонняя иррадиация, которая характерна для поражения правой коронарной артерии, не отмечается при патологии основного ствола левой коронарной артерии.

Характер приступа стенокардии тоже имеет свои особенности - это всегда резкая внезапная боль, часто чувство <кола> за грудиной. Для больных этой категории характерны тяжелые приступы стенокардии, возникающие после еды, ночью, при переходе из вертикального положения в горизонтальное.

Такие приступы не специфичны для поражения ствола левой коронарной артерии, но всегда указывают на тяжелое поражение коронарных артерий (высокая степень сужения, множественность поражений). Если больной незамедлительно принимает нитроглицерин, то боль всегда купируется. Характерна высокая частота приступов от 10 и более в сутки.

Сужение основного ствола левой коронарной артерии характерно для больных в молодом возрасте. В анамнезе у них редок инфаркт миокарда. Вероятно, это объясняется тем, что, как правило, они не переживают инфаркт миокарда, если он развивается. ЭКГ покоя аналогична поражениям другой локализации; у ряда больных на ЭКГ в покое патологии не бывает.

Электрокардиографические нагрузочные пробы у этих больных выявляют очень низкую толерантность к физическим нагрузкам. При нагрузке всегда возникает тяжелый приступ загрудинных болей с характерной локализацией. Специфическая особенность ЭКГ во время нагрузки - высокая степень смещения сегмента ST (на 2 мм и более).

Характерна продолжительность смещения, достигающая 9 минут. Наибольшей степени смещения сегмента ST достигает на 2-4-й минуте восстановительного периода. Часты нарушения ритма, связанные с ишемией миокарда.

Проба с физической нагрузкой, как и коронароангиография, у больных с такой клиникой, предполагающей поражение основного ствола левой коронарной артерии, сопряжена с наибольшим риском и требует особой осторожности. Эта категория больных подвержена большому риску внезапной смерти.

Единственной реальной перспективой лечения подобных больных является хирургическая коррекция коронарного кровообращения с помощью аортокоронарного шунтирования. Успешное оперативное лечение значительно улучшает прогноз у этих больных.

Несмотря на высокие диагностические возможности селективной коронароангиографии, она не у всех больных позволяет выявить наличие коронарного атеросклероза. Это зависит от мастерства врача, проводящего обследование, качества ангиограмм. Сопоставление данных ангиографии с патологоанатомическими данными показывает, что тяжесть поражения коронарных артерий часто недооценивается по результатам ангиографии. Так может быть просмотрена тотальная окклюзия или резкое сужение в начале ветвления одной из главных коронарных артерий, в особенности, когда заполнение перекрещивающихся сосудов не позволяет исследователю видеть каждый сосуд раздельно.

Селективная коронароангиография дает ответ на главный вопрос - имеется или нет у больного поражение магистральных коронарных артерий.

У некоторых больных при ангиографическом исследовании может быть выявлено аномальное расположение левой передней нисходящей артерии в толще миокарда. В этих случаях во время систолы происходит сдавление ее внутримиокардиального сегмента, приводя к ишемии миокарда и приступу стенокардии во время нагрузки. У ряда больных ИБС причиной стенокардии является спазм крупных коронарных артерий, который не всегда удается выявить при коронароангиографии (даже при проведении специальных провокационных проб).

ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ АНГИОГРАФИЯ (ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ)

При введении рентгеноконтрастного вещества в полость сердца можно определить контур левого желудочка. Вентрикулография является составной частью оценки состояния больного ИБС при катетеризации сердца. Она выполняется в правой передней косой проекции, тем самым обеспечивая визуализацию диафрагмальной, передней и верхушечной зон левого желудочка.

Для оценки сократительной функции перегородочной, переднебоковой и задней зон левого желудочка используется левая передняя косая проекция. Вентрикулография позволяет оценить суммарную и сегментарную функции миокарда левого желудочка. Наряду с ангиографией она помогает оценить прогноз больного, установить риск операции аортокоронарного шунтирования. Риск значительно выше, если выражена дилатация левого желудочка или имеется обширная зона нарушений сократимости.

Важным показателем недостаточности миокарда является снижение фракции выброса, которая в норме составляет 0,67 от объема левого желудочка. Вариантами нарушений сократительной функции левого желудочка по данным вентрикулографии являются:

1) диффузная гипокинезия;

2) локальная гипокинезия;

3) акинезия;

4) дискинезия;

5) асинхронизм.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ

С помощью радионуклидных методов можно определить, соответствуют ли анатомические нарушения, определяемые при ангиографии, функциональным нарушениям перфузии миокарда; определить локализацию некротических изменений миокарда и в определенной мере дать количественную оценку величины некроза; зарегистрировать вентрикулограмму по изображению внутрижелудочковой емкости крови неинвазивным способом.

Изучение состояния перфузии миокарда проводится с помощью радионуклидов, тропных к здоровой ткани миокарда. Наибольшее распространение из предложенных для внутривенного введения изотопов получили калий-43 и близкие ему по свойствам рубидий-81, цезий-128, галлий-201.

Радиоактивный калий и его аналоги поглощаются нормальным миокардом желудочка. При регистрации радиоактивности миокарда получают его изображение. Поглощение этих веществ миокардом зависит от состояния миокардиального кровотока, функционального состояния внутриклеточных ионоконцентрирующих механизмов и сохранности клеточных мембран.

Сцинтиграфия миокарда с таллием-201 осуществляется с помощью гамма-камеры в трех проекциях. В норме визуализируется левый желудочек овоидной формы с некоторым разрежением в центре, соответствующим полости левого желудочка.

Поскольку таллий аккумулируется клетками здорового миокарда, на сцинтиграммах отчетливо видно изображение миокарда, нормально снабженного кровью, а зоны нарушения перфузии выявляются как холодные очаги.

Нарушения перфузии миокарда у больных с коронарным атеросклерозом носят очаговый характер. Чаще стабильные зоны нарушений перфузии обусловлены перенесенным инфарктом миокарда или атеросклеротическим поражением венечных артерий. При изолированном поражении одной артерии зоны нарушенного кровообращения на сцинтиграммах соответствуют бассейну кровоснабжения пораженной артерии. При наличии дефекта в двух областях следует думать о поражении 2-3 венечных артерий.

Сцинтиграммы миокарда, зарегистрированные в покое, нередко бывают нормальными у больных с документированным атеросклерозом венечных артерий. В этих случаях больным помощь оказывает сцинтиграфия миокарда, выполненная на фоне проб с физическими и фармакологическими нагрузками.

В результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением в миокарде возникает зона преходящей ишемии, которая на сцинтиграммах проявляется как новый холодный очаг или как расширение имевшейся ранее зоны нарушенной перфузии.

В основе длительно существующих положительных сцинтиграмм могут лежать лишь ультраструктурные изменения миокарда, выявленные при электронной микроскопии. Положительные результаты пробы могут зависеть от медленного развития некробиотического процесса в миоцитах под влиянием ишемии. Показано, что после аортокоронарного шунтирования эти длительно существующие положительные сцинтиграммы становятся отрицательными. Следовательно, приступы стенокардии могут сопровождаться как необратимыми, так и обратимыми изменениями миокарда, дифференцировать характер которых позволяет метод сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом технеция.

В последние годы для оценки функционального состояния и сократительной способности миокарда левого желудочка применяют радионуклидную вентрикулографию, которая относится к неинвазивным методам исследования. Метод основан на регистрации импульсов от радиоиндикатора, проходящего с кровью через левый желудочек, с помощью гамма-камеры после внутривенного введения радийодальбумина.

Применение компьютерной обработки полученных результатов позволяет оценить состояние сократимости как миокарда в целом по фракции выброса, так и отдельных сегментов левого желудочка.

Сопоставление данных радионуклидной вентрикулографии с данными рентгено-контрастного исследования показывает высокую степень корреляции между ними. Показатели функции выброса при радионуклидной вентрикулографии могут оказаться даже близкими к истинным, так как в этом случае отсутствует реакция миокарда на введение рентгеноконтрастного вещества.

Радионуклидная вентрикулография позволяет оценить состояние сократимости в неотложных ситуациях непосредственно у постели больного, избежав риска, связанного с катетеризацией сердца. Особенно ценную информацию можно получить при проведении исследования при физической нагрузке.

В клинических условиях часто возникает необходимость повторно оценить функцию сердца. Этим требованиям удовлетворяет радионуклидная вентрикулография. Динамические обследования позволяют оценить действие лекарственных препаратов на сократимость миокарда, результаты хирургического лечения, реабилитационных мероприятий.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эхокардиография является неинвазивным безопасным методом обследования, позволяющим, благодаря отражению пучка ультразвука, получить представление о различных структурах сердца.

Если первое время эхокардиография использовалась только для анализа состояния митрального клапана и выявления выпота в перикард, то в дальнейшем область применения значительно расширилась и в настоящее время эхокардиографию стали применять и при других заболеваниях сердца, в том числе при ИБС.

Применение эхокардиографии наиболее ценно при заболеваниях, которые по клинике и электрокардиографическим данным сходны с проявлениями ИБС.

Значение эхокардиографии для диагностики ИБС заключается главным образом в выявлении локальных нарушений сократимости, которые удается распознать для задней стенки и межжелудочковой перегородки. У части больных наблюдается снижение величины систолического движения перегородки по отношению к задней стенке левого желудочка.

При оценке локальных нарушений сократимости миокарда наиболее изучен форлюкологический тест с нитроглицерином.

Исчезновение зоны гипокинезии после приема нитроглицерина, что проявляется увеличением амплитуды систолического движения миокарда, указывает на ишемический характер изменений.

Скорость утолщения стенки миокарда остается без изменения в непораженных областях и в участках дискинезии. Под влиянием нитроглицерина в ряде зон гипокинезии она увеличивается.

Улучшение сократимости обычно наблюдается в зонах, не поражавшихся инфарктом, тогда как в зонах рубца такое улучшение наступает гораздо реже.

После хирургической реваскуляции значительная положительная динамика сократительности отмечается только в зонах с положительной реакцией на нитроглицерин. Наличие ИБС всякий раз регистрируется по выявлении при эхокардиографии сегментного поражения миокарда. Диагностическое значение этого признака повышается при анамнестических указаниях на ангинозный приступ, даже если ЭКГ и активность ферментов нормальны.

Эхокардиография может помочь в диагностике таких осложнений острого инфаркта миокарда, как разрыв межжелудочковой перегородки, аневризма. Она может служить критерием эффективности лекарственной терапии, в особенности, когда оценивается влияние пропранопола на функцию левого желудочка.

Этот метод можно также использовать для оценки функции желудочка при решении вопроса об операции аортокоронарного шунтирования, поскольку результаты эхокардиографии коррелируют с данными вентрикулографии.

Эхокардиография помогает выявлять зоны гиперкинезии, утолщения перегородки и дать оценку зон миокарда с подозрением на рубец, то есть может помочь в интерпретации данных ЭКГ, например при наличии зубца Q. Однако ненормальное движение перегородки может иметь место и у больных с нарушением проведения (блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка - пучка Гиса, синдром WPW), а также у больных с патологией, ведущей к дилатации правого желудочка (лево-правые шунты или правожелудочковая гиперплазия).

Основной вклад одномерной эхокардиографии в диагностику ИБС состоит в исключении заболеваний, которые могут симулировать некоторые признаки ИБС.

Более полезным оказывается секторальное сканирование сердца (двумерная эхокардиография), позволяющее выявлять сегментарное нарушение сократимости миокарда в реальном масштабе времени. Будучи совершенно безопасным методом исследования, эхокардиография позволяет наблюдать больных в динамике, то есть следить за развитием заболевания и оценить результаты эффективности лечения и фармакологических тестов.