Текуща страница: 1 (общо книгата има 5 страници) [достъпен откъс за четене: 1 страници]

шрифт:

100% +

Методи за изследване на хранителния статус при деца и юноши

КОНВЕНЦИОНАЛНИ СЪКРАЩЕНИЯ

BFM - чиста телесна маса

PEM - протеиново-енергийно недохранване

DC - дихателен коефициент

GIT - стомашно-чревен тракт

FBM - телесна мастна маса

IUGR - забавяне на вътрематочното развитие

BMI - индекс на телесна маса

IEC - "идеална" екскреция на креатинин

CRI - индекс на растеж на креатинина

CT - компютърна томография

МКБ-10 - Международна класификация на болестите 10-та ревизия

ЯМР - ядрено-магнитен резонанс

MS - метаболитен синдром

NA - недохранване

OBO - обща вода в тялото

OO - основна борса

POMT - индикатор за отклонение на телесното тегло

MCT - средноверижни триглицериди

TMT - чиста телесна маса

FEC - действително отделяне на креатинин

BMR - основна метаболитна скорост

ВЪВЕДЕНИЕ

В момента броят на децата с хранителни разстройства в Руската федерация, както и в целия свят, непрекъснато нараства. В същото време основните усилия на изследователите са насочени към изследване на проблема, свързан с наднорменото тегло и затлъстяването, и в по-малка степен - с недохранването. Трябва да се отбележи, че при малките деца нарушенията на хранителния статус по-често се дължат на недохранване, докато по-големите деца, особено юношите, са по-склонни да имат наднормено тегло и затлъстяване. В Русия и страните от ОНД, сред социалните групи с ниски доходи от населението, има проблем с поднорменото тегло. Около 10% от децата в Русия са с поднормено тегло или нисък ръст, което е свързано с остро или хронично недохранване или малабсорбция. Според Sanja Kolacek (2011) в Европа недохранването се среща при 20–30% от малките деца, 10–40% от децата са с наднормено тегло и 15% са със затлъстяване.

Съществува връзка между увеличения прием на протеини, придружен от ускорено наддаване на тегло при деца през първата година от живота, и развитието на метаболитен синдром в бъдеще. Въпреки че в края на миналия век D. J. Barker (1993) за първи път идентифицира връзката между ниско тегло при раждане и повишен риск от развитие на артериална хипертония, коронарна болестсърдечен и захарен диабет тип II, т. нар. метаболитен синдром (МС). Доказано е, че гладуването в детска възраст влошава соматичните заболявания при децата. късен живот. Има предположение, че причината за МС е повишеното хранене на малки деца, включително деца с вътрематочно недохранване. В същото време при продължителен хранителен дефицит настъпват метаболитни промени, насочени към максимално запазване на енергията. Това води до намаляване на скоростта на растеж и чистата телесна маса с увеличаване на мастния компонент (коремна мазнина). Тоест, както прехранването, така и недохранването могат да бъдат причина за развитието на метаболитен синдром. Но при дефицит на хранителни вещества в допълнение към това намалява и интелигентността и се развиват остеопения, анемия и други дефицитни състояния, които имат дългосрочни негативни последици.

Поддържането на здравето и намаляването на риска от развитие на заболявания е актуално на всяка възраст, но е особено важно през детството, когато се полагат основите на здравето, активното дълголетие и интелектуалния потенциал. Промените в хранителния режим на децата водят до възникване на патологични нарушения, които се реализират чрез промени в генната експресия, структурата на мембраните и рецепторите (при недостатъчен прием и неравномерно заместване на основните хранителни вещества). Има преждевременно активиране на някои функции поради принудително адаптиране към храни, които не са подходящи за възрастта, и в резултат на това метаболитни пренареждания в по-старите периоди на детството, „подмладяване“ на редица заболявания, поява на хетерохронии в развитието , което води до нарушен растеж и диференциация на органи и системи.

Растящият организъм на детето бързо реагира на дефицит или излишък в храненето на определени хранителни вещества, като променя най-важните функции, нарушава физическото и умственото развитие, нарушава дейността на органите, които носят основното функционално натоварване за осигуряване на хомеостаза, отслабване на естествените и придобит имунитет.

Оценката на хранителния статус е важна за идентифициране както на недохранване, така и на прехранване. Според експертите на СЗО изоставането в растежа е чувствителен индикатор за бедност и е свързано с ниско тегло при раждане. То е причина за нарушено развитие на когнитивните функции и намалена производителност в по-късните етапи от живота на индивида.

В тази връзка цялостната оценка на хранителния статус в педиатричната практика е изключително важна и показателна, тъй като помага да се идентифицира недохранването и да се направи навременна корекция.

Глава 1

Хранителен статус е състоянието на тялото, неговата структура и функции, формирани под влияние на количествени и качествени особености на действителното хранене, както и генетично обусловени или придобити особености на храносмилане, усвояване, метаболизъм и отделяне на хранителни вещества. В родната литература се срещат понятията "хранителен статус", "хранителен статус", "трофологичен статус", "протеиново-енергиен статус", "хранителен статус". Терапевтите, като вземат предвид международната терминология, по-често използват понятието "хранителен статус". В педиатрията при оценка на храненето и физическото развитие на малките деца се използват термини като "еутрофия", "нормотрофия", "дистрофия" ("хипотрофия" и "паратрофия"). Всеки от тези термини отразява морфофункционалното състояние на тялото, определено от предишното хранене, конституцията, възрастта и пола на човек, състоянието на неговия метаболизъм, интензивността на физическата и умствената дейност, наличието на заболявания и наранявания и се характеризира с редица соматометрични и клинични и лабораторни параметри.

Нормотрофия, еутрофия- състояние на нормално хранене, което се характеризира с физиологични показатели за растеж и тегло, чиста кадифена кожа, правилно развит скелет, умерен апетит, физиологични функции нормални по честота и качество, розови лигавици, липса на патологични нарушения отстрани вътрешни органи, добра устойчивост на инфекции, правилно нервно-психично развитие, положително емоционално настроение.

дистрофия -патологични състояния, при които има постоянни нарушения на физическото развитие, промени в морфофункционалното състояние на вътрешните органи и системи, метаболитни нарушения, имунитет поради недостатъчен или прекомерен прием и / или усвояване на хранителни вещества.

Хипотрофия- хронично хранително разстройство, характеризиращо се с липса на телесно тегло спрямо ръста и възрастта на детето. Това състояние се наблюдава главно при малки деца поради високи темпове на растеж и активност на метаболитните процеси, които изискват достатъчен прием на хранителни вещества и енергия. Патогенезата на недохранването се определя от заболяването, което го е причинило, но във всички случаи включва постепенно задълбочаващи се метаболитни нарушения с изчерпване на мастните и въглехидратните резерви, повишен протеинов катаболизъм и намаляване на неговия синтез. Има дефицит на много основни микроелементи, отговорни за осъществяването на имунните функции, оптималния растеж и развитието на мозъка. Поради това дългосрочното недохранване често е придружено от изоставане в психомоторното развитие, забавяне на речта и когнитивните умения и функции, висока инфекциозна заболеваемост поради намаляване на имунитета, което от своя страна влошава хранителните разстройства. При дефинирането на понятието "хипотрофия" обаче не се взема предвид възможното забавяне на растежа (дължина на тялото), което характеризира най-тежките прояви на хранителен дефицит.

През 1961 г. Съвместният експертен комитет на ФАО/СЗО по храненето предложи термина "протеиново-енергийно недохранване".

Протеиново-енергийната недостатъчност (ПЕМ) е алиментарно-зависимо състояние, причинено главно от белтъчен и/или енергиен глад, проявяващо се от липса на телесно тегло и/или растеж и комплексно нарушение на хомеостазата на организма под формата на промени в основния метаболит процеси, водно-електролитен дисбаланс, промени в състава на тялото, нарушения на нервната регулация, ендокринен дисбаланс, потискане на имунната система, дисфункция стомашно-чревния тракт(GIT) и други органи и системи (ICD-10, 1990, E40 - E46).

По протежение на курса PEI може да бъде остър и хроничен. Острата PEU се характеризира с ниско телесно тегло за дадена височина, т.е. Хроничният PEU се характеризира повече с ниски темпове на растеж за дадена възраст, т.е. забавяне на растежа (под (–)2δ). Класификацията на PEI според протичането и тежестта е представена в Приложение 1.

Тежките форми на PEI включват квашиоркор (ICD-10, E40), лудост (ICD-10, E41) и смесена форма - маразматичен квашиоркор (ICD-10, E42).

Kwashiorkor - гладуване при стрес. Развива се като отговор на комбинация от глад и възпаление. Характеризира се с дефицит на висцералния протеинов пул, хипоалбуминемия и оток. Основната роля в генезиса е неадекватната реакция на надбъбречната система и освобождаването на огромно количество провъзпалителни цитокини. Лудостта е резултат от частично или пълно прекратяване на доставката на енергийни субстрати. Характеризира се с намаляване на телесното тегло, главно поради загуба на мазнини и чиста маса, намаляване на запаса от соматични протеини, както и изчерпване на тялото с постепенно затихване на всички жизнени процеси, атрофия на органи и тъкани (алиментарна дистрофия).

Смесената форма (маразматичен квашиоркор) има характеристики както на периферен, така и на висцерален протеин, както и на енергиен дефицит. Тази форма най-често се среща в клиничната практика.

V. A. Skvortsova, T. E. Borovik [et al.] (2011) предлагат да се отнасят до такива състояния, които водят до нарушено физическо и в много случаи умствено развитие (дефицит на протеини, желязо, дълговерижни полиненаситени мастни киселини и др.), терминът разстройство на хранителния статус.

Глава 2. АЛГОРИТЪМ ЗА ОЦЕНКА НА ХРАНИТЕЛНИЯ СТАТУС

Целта на определянето на хранителния статус при децата е:

1. Изучаване на темповете на растеж и развитие.

2. Идентифициране на неадекватен растеж и наддаване на тегло, хетерохронности на развитие.

3. Определяне на риска от развитие и степента на белтъчно-енергийно недохранване.

4. Изборът на терапевтична тактика в зависимост от основното заболяване и естеството на хранителния статус.

5. Вземете решение за необходимостта от хранителна подкрепа за пациента.

Алгоритмите за оценка на хранителния статус са разработени от персонала на Научноизследователския институт по хранене на Руската академия на медицинските науки А. В. Василиев и Ю. В. Хрушчова (2004). Предлага се цялостна стъпка по стъпка оценка на хранителния статус.

Първи етапвключва клиничен преглед, включващ хранителна история (информация за действителния прием на храна, хранителни предпочитания, поносимост на отделните продукти и други).

Втора фаза– обща оценка на телесния състав по критерии за хранителен статус с помощта на антропометрични (соматометрични) показатели и съвременни високоинформативни неинвазивни методи: биоимпедансометрия, остеоденситометрия и др.

Трети етапсе основава на изследването на производството на енергия с помощта на директна (метаболитни камери) и индиректна калориметрия, базирана на стабилна връзка между отделената топлина и количеството погълнат кислород.

Четвърти етапвключва изследване на биохимични маркери на хранителния статус, които дават възможност за идентифициране на предклинични форми на недохранване и осигуряване на организма с хранителни вещества и енергия, които не проявяват външни клинични симптоми.

2.1. Клинична оценка на хранителния статус
2.1.1. Анамнеза

В анкета за родителие необходимо да се получи информация за тяхното здравословно състояние и за здравословното състояние на най-близките им роднини както по майчина, така и по бащина линия, протичането на бременността и раждането при майката. Важно е да се определи височината, теглото и индекса на телесна маса на родителите на детето, особено на майката преди, по време на бременност и след раждане.

Приблизителната средна крайна височина на дете с „костна“ възраст, съответстваща на паспортната, може да се изчисли, като се познават темповете на растеж на двамата родители и се изчислява средноаритметичната дължина на тялото на бащата и дължината на тялото на майката. Използвайки формулата, трябва да се има предвид, че при изчисляване на крайната дължина на тялото при момчета към получената стойност се добавя 5 cm, а при момичетата се изваждат 5 cm.

Индексът на телесна маса на родителите за последващото тегло на детето също е важен прогностичен фактор. Натрупаната честота на затлъстяване през първите 6 години от живота на детето е 3,2% с ИТМ на майката под 20; 5,9% - с ИТМ в диапазона 20 - 25; 9,2% - при ИТМ от 25 до 30. При ИТМ на майката над 30, натрупаната честота на затлъстяване при деца в предучилищна възраст нараства рязко до 18,5% от случаите. Има доказателства, че ако един от родителите е с наднормено тегло, затлъстяването при децата достига 40%. Ако и двамата родители са със затлъстяване, тогава рискът се увеличава 2 пъти и е 80% (Savva S. C., Tornaritis M. A., 2005).

Също толкова сериозен проблем е недохранването на майката. И така, според И. М. Воронцов, честотата на протеиново-енергийно недохранване при бременни и кърмещи майки в момента достига 50%, а дефицитът на микроелементи в различна степен - 70%. Последствията за детето от липсата на определени хранителни вещества в диетата на бременна жена са добре проучени (Таблица 1).


маса 1

Последиците от липсата на определени хранителни вещества в диетата на бременна жена(Воронцов И.М., 1999)




Ето защо при вземане на анамнеза трябва да се обърне специално внимание на храненето на майката по време на бременност и кърмене. Изискванията за основните хранителни вещества на бременна жена и кърмачка са дадени в Приложение 2, табл. 3.

2.1.2. Изучаване на историята на детското развитие

Историята на развитието на детето от момента на раждането му се изследва чрез разговор с родителите и изучаване на картата за амбулаторно развитие.

Не забравяйте да разберете телесното тегло и височината на детето при раждане. По този начин ниското тегло при раждане при по-големи деца може да доведе до развитие на протеиново-енергийно недохранване (Shakya S. R., Bhandary S., 2004) и метаболитен синдром (Barker D. J., 1993). В същото време децата, родени с телесно тегло 3800 g или повече, имат високи темпове на метаболитни процеси и липосинтетична ориентация на въглехидратно-липидния метаболизъм, което може да допринесе за развитието на затлъстяване в следващите периоди от живота.

Определението има значение Индекс на турнето- съотношението на телесното тегло при раждане (g) към дължината на тялото при раждане (cm). Стойност на индекса под 60 показва вътрематочен хранителен дефицит или т.нар. пренатална хипотрофия.

През последните години пренаталното недохранване се разглежда като проява на вътрематочно забавяне на растежа(ЗВУР). Хипотрофичният вариант на IUGR има аналози в МКБ-10: „Ниско тегло за термин“ (O36.5), „Ниско тегло за гестационна възраст“ (P05.0) и „Недохранване на плода“ (P05.2). Този вариант на IUGR се развива под влияние на неблагоприятни фактори върху плода през последните месеци на бременността. Въздействието на тези фактори през първите седмици от бременността води до образуването на хипопластичен тип IUGR, чиито аналози в МКБ-10 са следните диагнози: "Малък за срок" (O36.5), "Малък фетален размер за гестационна възраст" (P05.1).

При изучаване на картата за развитие на детето е важно да се оцени нивото и хармонията на физическото развитие в различните периоди на наблюдение, скоростта на растеж и развитие на детето (маса и растеж през целия живот), за да се идентифицира наличието на възможно развитие хетерохронии и техните причини (остри или екзацербации хронични болести, наранявания, операции, промени в диетата). Най-удобният метод изглежда са центилните графики, които ви позволяват да визуализирате цялата информация за състоянието на храненето.

Като пример представяме данни за физическото развитие на 10-годишно 9-месечно дете. (Таблица 2).


таблица 2

Данни за физическото развитие на момче на възраст 10 години 9 месеца.


От приблизителната оценка на физическото състояние към момента на изследването (според емпирични формули) следва, че нито един от показателите не съответства на паспортната възраст на детето. Височината на момчето (възрастова група 11 години), както всички зависещи от него признаци, е ниска и съответства на 7-8 години. Според възрастовите центилни таблици височината, телесното тегло, гръдната обиколка попадат в зоната под 3-ти центил. Необходимото в този случай изясняване на позицията на зависимите от растежа признаци по невъзрастови центилни таблици показва хармонично ниво на антропометрични показатели.

За да се оцени физическото развитие на момче, както и в други случаи, когато всички или един от оценените антропометрични признаци попадат в крайните зони на центилните таблици (1-ва или 7-ма зони), винаги е необходимо преди всичко да се анализира темпове на растеж от раждането до определяне на нивото му към момента на изследването, след това - контрол на темпото и изясняване на нивото на зависимите признаци по невъзрастови центилни графики.




Ориз. един.Пример за динамиката на антропометричните данни за момче на възраст 10 години 9 месеца: а- височина; б- телесно тегло; в– хранителен статус: телесно тегло спрямо дължина на тялото


В разглеждания пример (фиг. 1, а, б, в), намаляване на темповете на растеж настъпва от 5-годишна възраст с ясно забавяне в интервала от 9-10 години и изход към субнанизъм. Освен това нивото на хранене на момчето за целия период на наблюдение остава средно (интервал от 25-ти - 75-ти центили според невъзрастовите диаграми). При диференциалната диагноза е от съществено значение наличието на нисък ръст към момента на изследването да не е придружено от груби нарушения на телесните пропорции (височина на главата 21 см, дължина на крака 64 см, средна точка на симфизата), което, заедно с анамнестични и клинични данни, ще помогнат при диференциална диагноза нарушения на растежа.

Трябва да се отбележи, че разликата в центилните зони на оценяваните черти, често равна на единица, получена от възрастовите таблици, няма да отразява „хармонията на развитието“. Например момче на 11 месеца. с дължина на тялото 77 см (4-та зона според центилната таблица) има телесно тегло 8900 g (3-та зона от възрастовата центилна таблица). Въпреки това заключението от анализа на храненето на детето според невъзрастовата центилна таблица показва „ниско хранене“ (тегло по дължината на тялото – зона 2), което очевидно не може да корелира с хармоничното развитие на детето, отразявайки състоянието на недохранване.

Очевидно е целесъобразно непараметрична (центилна) оценка на основните антропометрични показатели да се изясни състоянието на зависимите признаци (на първо място, телесното тегло) според невъзрастовите таблици за съответния ръст за всяка разлика в центилните зони , дори равно на едно. По-обективен е систематичният анализ на хранителния статус на детето по невъзрастови центилни графики (използвайки други методи за оценка на хранителния статус), които могат да се използват за идентифициране на граничните закъснения в телесното тегло и предприемане на подходящи мерки.

1. При системно наблюдение на детето и постоянно съответствие на антропометричните данни със средната възраст, приблизително изчислена по емпирични формули, е валиден изводът за средно, хармонично физическо състояние или „стабилни” темпове на физическо развитие.

2. При несъответствие между антропометрични и приблизителни показатели за средна възраст (повече от един възрастов интервал), всички показатели се оценяват по центилни таблици (графики):

а) ако центилните зони са равни за всички параметри (с изключение на 1-ви и 7-ми), се прави извод за ниско (високо), под (над) средното, хармонично физическо състояние. Времето и тежестта на намаляването (ускоряването) на темповете на растеж, анализирани от раждането, могат да играят значителна роля в диференциалната диагноза на нарушенията в растежа;

б) във всички други ситуации (всяка разлика в центилните зони; 1-ва и 7-ма зони за всички или за един индикатор) оценката на физическото развитие предвижда задължително изясняване на темповете на растеж от раждането според центилните графики с определяне на нивото на растеж към момента на изследването, с последващ анализ на зависими признаци по невъзрастови диаграми (таблици). Препоръчително е да се извършват такива изследвания, дори ако центилните зони на индикаторите се различават с една.

Всяко от заключенията, предложени според алгоритъма за физическото състояние на детето, разгледано в параграф 2, б, със сигурност ще изисква анализ на динамиката на развитие:

- ако растежът съответства на възрастовите стандарти и последващата оценка на зависими признаци, е възможно заключение за хармонично физическо състояние (обикновено с разлика в центилните зони, равна на една). Контролът върху увеличаването на темпото, предимно телесното тегло, ще разкрие гранични хранителни забавяния. Не трябва да се забравя, че последните (умерена хетерохронност на развитието) са характерни за децата в определени периоди на развитие на онтогенезата (например изместване на растежа);

- ако височината съответства на възрастовите стандарти, но разликата в центилните зони между знаците, по-често ще се появи ситуация на дисхармонично физическо състояние (например с дефицит или излишък на телесно тегло). Заедно с клиничните данни, информацията за продължителността и тежестта на хетерохронията на развитието според центилните графики ще позволи да се прецени тежестта и тежестта на заболяването;

- ако растежът не съответства на възрастовите показатели и хармонично съотношение на зависими признаци, анализът на темпото се увеличава от раждането, конституционните характеристики според обективно изследване ще улеснят диференциална диагнозаразлични варианти на нарушения на растежа;

- в случай на несъответствие на растежа с възрастовите стандарти и дисхармонично физическо състояние, необходимостта от контролиране на динамиката на развитие, изясняване на времето на появата и степента на хетерохрония е извън съмнение. Отчитането на скоростта на развитие на детето от раждането, във връзка с анализа на данните от фамилната анамнеза, отсъствието (наличието) на патология от страна на органите и системите ще направи възможно да се разграничат конституционните характеристики на растежа от възможни патологични състояния .

Важно е, докато детето расте и се развива, всички антропометрични измервания да се правят точно навреме и да се записват в амбулаторната карта. Степента на растеж и наддаване на тегло, изчислени с помощта на кривите на теглото и растежа, се сравняват със стандартните, получени от популационни проучвания.

В Научната лаборатория по физиология и патология на детската FTSGES на името на A.I. В. А. Алмазова разработена компютърна програма за оценка на физическото развитие(Автоматизирана оценка на физическото състояние на детето, удостоверение за държавна регистрация на компютърната програма 2011616976 2011), което въз основа на измерването на 4 основни антропометрични показателя (височина, тегло, обиколка на гърдите и главата) ви позволява да оцените физическото състояние на дете от всяка възрастова група, дава възможност да се идентифицират отклонения в развитието с по-нататъшно назначаване на подходящи консултативни и диагностични мерки.

Центовите графики на динамиката на антропометричните показатели в зависимост от възрастта и пола дават ясно и обективно описание както на отделните статични показатели, така и на динамичните процеси на растеж.

Вариантите на динамичните характеристики на физическото развитие са представени с графики, които отразяват особеностите на промените в темпото в основните антропометрични характеристики, характерни за здравите деца. Кривите на графиките са подобни на табличните центилни колони, те отразяват количествените граници на промяната на съответните признаци в процеса на растеж. Пространството между кривите е подобно на табличните центилни зони, отразяващи нивото на развитие на черта.

Центилните графики за дължина на тялото извън 3-ти и 97-ми центил са допълнени със зони на сигмоидни отклонения на чертата. Това дава възможност при оценка на нивото на растеж да се отиде на диагностика. субнанизъм, субгигантизъм(при определяне на дължината на тялото в зоната от 3-ти центил до -3 или от 97-ми центил до +3), нанизъм, гигантизъм(при определяне на дължината на тялото в зоната под -3 или над +3).

В процеса на динамично наблюдение на дете използването на центилни графики дава възможност да се получи заключение за физическото състояние с анализ на нивото и хармонията на показателите не само по време на изследването, но и при всяко друго период от живота, както и да се съди за темпа на растеж като цяло от раждането.

Можем да говорим за стабилни темпове на антропометрични показатели (дължина и тегло, обиколка на гърдите и главата), независимо от тяхното ниво, ако линията на отделна графика постоянно минава в една центилна зона. Ако кривата на графиката се движи над или под средната центилна зона, се посочва ускорение или забавяне на темпа на растеж. При системно наблюдение на детето, граничното забавяне на растежа и наддаване на тегло могат да бъдат диагностицирани дори преди да се промени нивото на съответните признаци. Промените в графиката под формата на сплескване или спиране ви позволяват да посочите времето и силата на патологичния ефект, а така наречените скокове на растеж върху графиките - да оцените ефективността на лечението и хранителната подкрепа.

Не е възможно обективно да се прецени ускорението или забавянето на динамиката на антропометричните показатели, когато тяхното ниво надхвърли ±3σ или над 3% (97%) от центилните зони, използвайки този метод. В такива случаи, за да се прецени динамиката на развитието, е препоръчително да се посочи възрастта, съответстваща на ръста на детето към момента на прегледа.

В случаите, когато графиките на основните антропометрични показатели се разминават с повече от една центилна зона, трябва да се говори за хетерохрония на развитието. Това е причината за по-задълбочен анализ на признаците, зависещи от дължината на тялото, според невъзрастовите графики, които дават най-обективна информация за динамиката на промените в темпото в телесното тегло или гръдната обиколка за съответната дължина на тялото.


Таблица 3

Повишено отделяне на хранителни съставки, причинено от лекарства(Сергеев V.N., 2003 г.)


Универсалността на използването на центилни графики се състои във факта, че с еднократна оценка на динамичните показатели на физическото развитие (темп на растеж, наддаване на телесно тегло и т.н.), можете да получите информация за нивото и хармонията на физическото състояние на детето както по време на изследването, така и по всяко друго време.период от живота. Приложение 3 предоставя набор от центилни диаграми за оценка на хранителния статус на детето.

При събиране на анамнеза за ранен живот е необходимо да се установи продължителността на кърменето, времето за въвеждане на допълнителни храни, както и да се анализира честотата на детето и естеството на терапията. Известно е, че някои лекарства допринасят за повишено отделяне на различни хранителни съставки от тялото на детето (Таблица 3).

Внимание! Това е уводна част от книгата.

Ако началото на книгата ви е харесало, тогава пълната версия може да бъде закупена от нашия партньор - разпространителя на легално съдържание LLC "LitRes".

Количественото определяне на хранителния статус на пациента е важен клиничен параметър и трябва да се извършва за всеки пациент.

Цената на стационарното лечение на пациент с нормален хранителен статус е 1,5-5 пъти по-ниска от тази на пациент с недохранване. В тази връзка най-важната задача на клинициста е да разпознава състоянията на недохранване и адекватен контрол върху тяхното коригиране. Многобройни проучвания показват, че състоянието на протеиново-енергиен дефицит значително влияе върху заболеваемостта и смъртността сред пациентите.

Затлъстяването и тежкото недохранване могат да бъдат разпознати чрез анамнеза и клиничен преглед, но често се наблюдават незначителни признаци на недохранване, особено при наличие на оток.

Количественото определяне на хранителния статус позволява навременно откриване на животозастрашаващи разстройства и оценка на положителните промени, когато започне възстановяването. Обективните измервания на хранителния статус корелират със заболеваемостта и смъртността. Въпреки това, нито един от показателите на количествената оценка на хранителния статус няма ясно прогностично значение за конкретен пациент, без да се отчита динамиката на промените в този показател.

  • Хранителен (хранителен, трофологичен) статус на пациента и индикации за неговата оценка

    В родната литература няма общоприет термин за оценка на храненето на пациента. Различни автори използват понятията хранителен статус, хранителен статус, трофологичен статус, протеиново-енергиен статус, хранителен статус. При оценката на състоянието на храненето е най-правилно да се използва терминът "хранителен статус на пациента", тъй като той отразява както хранителните, така и метаболитните компоненти на състоянието на пациента. Способността за навременно диагностициране на недохранване е необходима в практиката на лекари от всички специалности, особено при работа с гериатрични, гастроентерологични, нефрологични, ендокринни и хирургични континенти на пациенти.

    Хранителният статус трябва да се определи в следните ситуации:

    • При диагностициране на протеиново-енергийно недохранване.
    • При наблюдение на лечението на протеиново-енергийно недохранване.
    • При прогнозиране на хода на заболяването и оценка на риска от хирургични и опасни методи на лечение (химиотерапия, лъчева терапия и др.).
  • Методи за оценка на хранителния статус
    • Физическо изследване

      Физикалният преглед позволява на лекаря да диагностицира както затлъстяването, така и протеиново-енергийното недохранване, както и да определи дефицита на отделни хранителни вещества. Ако се подозира, че пациентът има дефицит на хранителни вещества, след прегледа е необходимо да се потвърди предположението с лабораторни изследвания.

      Експертите на СЗО описват следните клинични признаци на протеиново-енергийно недохранване: изпъкналост на костите на скелета; загуба на еластичност на кожата; тънка, рядка, лесно издърпвана коса; депигментация на кожата и косата; подуване; мускулна слабост; намаляване на умствената и физическата работоспособност.

      • Хранителни вещества
        		Нарушения и симптоми на дефицит
        		Резултати от лабораторни изследвания
        Вода
        		Жажда, намален тургор на кожата, сухи лигавици, съдов колапс, психично разстройство
        		Повишаване на концентрацията на електролити в кръвния серум, осмоларността на кръвния серум; намаляване на общото количество вода в тялото
        Калории (енергия)
        		Слабост и липса на физическа активност, загуба подкожни мазнини, мускулна загуба, брадикардия
        		Намалено телесно тегло
        Протеин
        		Психомоторни промени, побеляване, изтъняване и загуба на коса, "люспест" дерматит, оток, мускулна загуба, хепатомегалия, забавяне на растежа
        		Намален OMP, серумни концентрации на албумин, трансферин, протеин-свързан ретинол; анемия; намаляване на креатинина / растежа, съотношението на урея и креатинин в урината; повишаване на съотношението на есенциални и неесенциални аминокиселини в кръвния серум
        Линолова киселина
        		Ксероза, десквамация, удебеляване на роговия слой, алопеция, мастен черен дроб, забавено зарастване на рани
        		Увеличаване на съотношението на триенова и тетраенова мастни киселини в кръвния серум
        Витамин А
        		Ксероза на очите и кожата, ксерофталмия, образуване на плака на Бито, фоликуларна хиперкератоза, хипогеузия, хипосмия
        		Намаляване на концентрацията на витамин А в кръвната плазма; увеличаване на продължителността на тъмната адаптация
        витамин D
        		Рахит и нарушения в растежа при деца, остеомалация при възрастни
        		Повишена серумна концентрация на алкална фосфатаза; намаляване на концентрацията на 25-хидроксихолекалциферол в кръвния серум
        Витамин Е
        		анемия
        		Намаляване на концентрацията на токоферол в кръвната плазма, хемолиза на еритроцитите
        Витамин К
        		Хеморагична диатеза
        		Увеличаване на протромбиновото време
        Витамин С (аскорбинова киселина)
        		Скорбут, петехии, екхимоза, перифоликуларен кръвоизлив, разхлабване и кървене на венците (или загуба на зъби)
        		Намаляване на концентрацията аскорбинова киселинав кръвната плазма, броя на тромбоцитите, цялата кръвна маса и броя на белите кръвни клетки; намаляване на концентрацията на аскорбинова киселина в урината
        тиамин (витамин В1)
        		Бери-бери, мускулна болезненост и слабост, хипорефлексия, хиперестезия, тахикардия, кардиомегалия, застойна сърдечна недостатъчност, енцефалопатия
        		Намалена активност на тиамин пирофосфат и транскетолаза, съдържащи се в еритроцитите и повишено in vitro действие на тиамин пирофосфат върху тях; намаляване на съдържанието на тиамин в урината; повишени кръвни нива на пируват и кетоглутарат
        Рибофлавин (витамин В2)
        		Заеда (или ъглови белези), хейлоза, глосит на Гюнтер, атрофия на папилите на езика, васкуларизация на роговицата, ъглов блефарит, себорея, скротален (вулварен) дерматит
        		Намалена EGR активност и повишен ефект на флавин аденин динуклеотид върху EGR активността in vitro; намаляване на активността на пиридоксал-фосфат оксидазата и увеличаване на действието на рибофлавин върху нея in vitro; намаляване на концентрацията на рибофлавин в урината
        ниацин
        		Пелагра, яркочервен и "олющен" език; атрофия на папилите на езика, фисури на езика, пелагрозен дерматит, диария, деменция
        		Намаляване на съдържанието на 1-метил-никотинамид и съотношението на 1-метил-никотинамид и 2-пиридон в урината

        Забележка: RBMS - основна метаболитна скорост; BUN, кръвен уреен азот; креатинин/растеж - съотношението на концентрацията на креатинин в дневната урина към растежа; ЕКГ - електрокардиограма; EGSUT - еритроцитна глутамин оксалооцетна трансаминаза; EGR, еритроцитна глутатион редуктаза; OMP - обиколката на мускулите на рамото; KZhST - кожно-мазна гънка над трицепсите; RAI - радиоактивен йод; Τ, трийодтиронин; Τ, тироксин; TSH е хормонът, стимулиращ щитовидната жлеза на хипофизата.
    • Антропометрични измервания и анализ на телесния състав

      Антропометричните измервания са от особено значение при физическия преглед. Антропометричните измервания са прост и достъпен метод, който позволява използването на формули за изчисление за оценка на състава на тялото на пациента и динамиката на неговата промяна. Въпреки това, когато анализирате получените данни, трябва да се помни, че табличните данни не винаги са подходящи за конкретно лице. Съществуващите стандарти са първоначално изчислени за здрави хора и не винаги могат да бъдат приети за пациента. Правилно е установените показатели да се съпоставят с данните на същия пациент в благоприятния му период.

      • Телесна маса

        Определянето на телесното тегло (ТТ) е изходната линия за оценка на хранителния статус.

        Телесното тегло обикновено се сравнява с идеалното (препоръчително) телесно тегло. За препоръчително тегло.

        Едематозният синдром може да повлияе на надеждността на оценката на телесното тегло. При липса на оток телесното тегло, изчислено като процент от идеалното телесно тегло, служи като полезен индикатор за телесните мазнини плюс чистата телесна маса. Идеалното телесно тегло може да се изчисли от стандартна таблица за височина/тегло.

        При непропорционална загуба на различни компоненти на тялото, отсъствието на значителни промени в телесното тегло на пациента може да маскира протеиновия дефицит, като същевременно поддържа нормален или леко излишен мастен компонент (например телесното тегло на изтощен пациент, който първоначално е бил с наднормено тегло може да бъде равна или надвишава препоръчителната).

        Намаляването на съотношението измерено телесно тегло/идеално телесно тегло до 80% или по-малко обикновено сигнализира за недостатъчна протеиново-енергийна диета.

        • Граници на телесното тегло (кг)

          Височина, см
          		Ниска
          		Среден
          		Високо
          МЪЖЕ
          157,5
          		58,11-60,84
          		59,47-64,01
          		62,65-68,10
          160,0
          		59,02-61,74
          		60,38-64,92
          		63,56-69,46
          162,6
          		59,93-62,65
          		61,29-65,83
          		64,47-70,82
          165,1
          		60,84-63,56
          		62,20-67,19
          		65,38-72,64
          167,6
          		61,74-64,47
          		63,11-68,55
          		66,28-74,46
          170,2
          		62,65-65,83
          		64,47-69,92
          		67,65-71,73
          172,7
          		63,56-67,19
          		65,83-71,28
          		69,01-78,09
          175,3
          		64,47-68,55
          		67,19-72,64
          		70,37-79,90
          177,8
          		65,38-69,92
          		68,55-74,00
          		71,73-81,72
          180,3
          		66,28-71,28
          		69,92-75,36
          		73,09-83,54
          182,9
          		67,65-72,64
          		71,28-77,18
          		74,46-85,35
          185,4
          		69,01-74,46
          		72,64-79,00
          		76,27-87,17
          188,0
          		70,37-76,27
          		74,46-80,81
          		78,09-89,44
          190,5
          		71,73-78,09
          		75,82-82,63
          		79,90-91,71
          193,04
          		73,55-79,90
          		77,63-84,90
          		82,17-93,98
          ЖЕНИ
          147,3
          		46,31-50,39
          		49,49-54,93
          		53,57-59,47
          149,9
          		46,76-51,30
          		50,39-55,84
          		54,48-60,84
          152,4
          		47,22-52,21
          		51,30-57,20
          		55,39-62,20
          154,9
          		48,12-53,57
          		52,21-58,57
          		56,75-63,56
          157,5
          		49,03-54,93
          		53,57-59,93
          		58,11-64,92
          160,0
          		50,39-56,30
          		54,93-61,29
          		59,47-66,74
          162,6
          		51,76-57,66
          		56,30-62,65
          		60,84-68,55
          165,1
          		53,12-59,02
          		57,66-64,01
          		62,20-70,37
          167,6
          		54,48-60,38
          		59,02-65,38
          		63,56-72,19
          170,18
          		55,84-61,74
          		60,38-66,74
          		64,92-74,00
          172,72
          		57,20-63,11
          		61,74-68,10
          		66,28-75,82
          175,26
          		58,57-64,47
          		63,11-69,46
          		67,65-77,18
          177,8
          		59,93-65,83
          		64,47-70,82
          		69,01-78,54
          180,34
          		61,29-67,19
          		65,83-72,19
          		70,37-79,90
          182,88
          		62,65-68,55
          		67,19-73,55
          		71,73-81,27
      • телесен състав

        Оценката на телесния състав се основава на концепцията за извънклетъчна и вътреклетъчна телесна маса.

        Клетъчната маса е главно висцерални органи и скелетни мускули. Оценката на клетъчната маса се основава на определяне съдържанието на калий в организма чрез различни, предимно радиоизотопни методи. Извънклетъчната маса, която изпълнява предимно транспортна функция, анатомично включва кръвна плазма, интерстициална течност и мастна тъкан и се оценява чрез определяне на обменния натрий. Така вътреклетъчната маса отразява основно протеиновия компонент, а извънклетъчната маса отразява мастния компонент на тялото.

        Съотношението на пластмасови и енергийни ресурси може да се опише чрез два основни компонента: така наречената телесна маса без мазнини или без мазнини (TMB), която включва мускули, кости и други компоненти и е преди всичко индикатор за протеиновия метаболизъм и мастната тъкан , което косвено отразява енергийния метаболизъм.

        MT = TMT + мастен компонент.

        По този начин, за да се оцени състава на тялото, е достатъчно да се изчисли една от тези стойности. Нормалното съдържание на телесни мазнини за мъжете е 15-25%, за жените 18-30% от общото телесно тегло, въпреки че тези цифри могат да варират. Скелетните мускули са средно 30% от TMT, масата на висцералните органи е 20%, а костната тъкан е 7%.

        Намаляването на телесните мастни запаси е признак за значителен дефицит на енергийния компонент на храненето.

        • Методи за определяне на телесния състав

          За оценка на съдържанието на мазнини в тялото обикновено се използва методът за оценка на средната кожно-мазна гънка (антропометрични данни). Съществуват и различни начини за изчисляване на съдържанието на мастна тъкан, които се основават на определяне на плътността на човешкото тяло. Въз основа на разликата в плътността на различните тъкани се изчислява мастният компонент.

          За оценка на чистата телесна маса се изследва екскрецията на креатинин или се извършва биоимпедансометрия.

          • Основният метод за определяне на съдържанието на телесни мазнини се основава на оценката на средната кожно-мазна гънка (SKF) с шублер за няколко SKF (най-често над трицепсите, над бицепсите, подлопатките и супраилеалните).

            Дебеломерът е устройство, което ви позволява да измервате QOL и има стандартен коефициент на компресия от 10 mg/cm 3 . Производството на шублер се предлага на индивидуална основа.



            Правила за измерване на кожно-мазната гънка с шублер.

            • Антропометричните измервания се извършват на неработещата (недоминираща) ръка и съответната половина на тялото.
            • Посоката на гънките, създадени по време на измерването, трябва да съвпада с естествената им посока.
            • Измерванията се правят три пъти, стойностите се записват 2 секунди след освобождаване на лоста на устройството.
            • Кожно-мазната гънка се улавя от изследователя с 2 пръста и се изтегля назад с около 1 см.
            • Измерванията на рамото се извършват с ръката, висяща свободно по протежение на тялото.
            • Средна част на рамото: средата на разстоянието между точките на артикулация на рамото с акромиалния израстък на лопатката и олекранона на лакътната кост (на това ниво се определя и обиколката на рамото).
            • CVJ над трицепса се определя на нивото на средата на рамото, над трицепса (в средата на задната повърхност на ръката), разположен е успоредно на надлъжната ос на крайника.
            • CVJ над бицепса се определя на нивото на средата на рамото, над трицепса (на предната повърхност на ръката), разположен е успоредно на надлъжната ос на крайника.
            • Подлопатката (подлопатката) SCJ се определя на 2 см под ъгъла на лопатката, обикновено разположена под ъгъл от 45° спрямо хоризонталата.
            • SIJ над илиачната гребена (супраилеална): определя се непосредствено над илиачната гребена по средната аксиларна линия, обикновено разположена хоризонтално или под лек ъгъл.
            • Антропометричните показатели се определят в средната трета на рамото на неработещото рамо. Техните пропорции позволяват да се прецени съотношението на тъканите в цялото тяло.
            • Обикновено се правят измервания на кожната гънка на трицепса (TSF) и обиколката на ръката, от които се изчислява обиколката на мускула на ръката (OMC).

            Изчислените стойности, които характеризират мускулите на рамото и подкожната мастна тъкан, корелират с доста висока точност, съответно, с постната (OMP) и мастната (FAB) телесна маса и съответно с общите периферни резерви протеинови и мастни резерви на тялото.

            Средно антропометричните показатели, съответстващи на 90-100% от общоприетите, се характеризират като нормални, 80-90% - като съответстващи на лека степен на недохранване, 70-80% - до умерена степен и под 70% - в тежка степен.

            Основни антропометрични показатели за хранителния статус (според Heymsfield S.B. et al., 1982)


            Индикатор
            		Норми
            мъже
            		Жени
            Кожна гънка над трицепса (KZhST), мм
            		12,5
            		16,5
            Обиколка на рамото (OP), cm
            		26
            		25
            Обиколка на раменния мускул (OMC), cm
            \u003d OP - π × KZhST
            		25,3
            		23,2
            Площ на подкожната мастна тъкан, cm 2
            = KZhST×ΟΜΠ/2 – π×KZhST2/4
            		17
            		21
            Площ на мускулите на рамото, cm 2
            = (ΟΠ – π × KZhST)2/4p
            		51
            		43

            Забележка: дадени са средни стойности. Соматометричните показатели варират в зависимост от възрастовата група.

            Имунологични показатели за оценка на хранителния статус.

          • Комплексни методи за оценка на хранителния статус

            Разработени са голям брой сложни индекси и методи, които позволяват оценка на хранителния статус на пациента с различна степен на надеждност. Всички те включват комбинация от антропометрични, биохимични и имунологични параметри.

            1. Намаляване на телесното тегло с повече от 10%.
            2. Намален общ кръвен протеин под 65 g/l.
            3. Намален кръвен албумин под 35 g/l.
            4. Намаляване на абсолютния брой лимфоцити под 1800 на µl.

            Субективна глобална оценка според A. S. Detsky et al. (1987) включва клинична оценка на 5 параметъра:

            1. Загуба на тегло през последните 6 месеца
            2. Промени в диетата (оценка на диетата).
            3. Стомашно-чревни симптоми (анорексия, гадене, повръщане, диария), продължаващи повече от 2 седмици.
            4. Функционалност (почивка на легло или нормална физическа активност).
            5. Активност на заболяването (степен на метаболитен стрес).

            Паралелно с горните изследвания се извършва субективен и физикален преглед: загуба на подкожна мазнина, мускулна загуба и наличие на оток.

            Според горните показатели пациентите са разделени на три категории:

            • С нормален хранителен статус.
            • С умерено изтощение.
            • При силно изтощение.

            Най-често срещаният е точкуването на 8 различни маркера на хранителния статус. Сред тези показатели различни автори въвеждат клинична оценка, антропометрични и биохимични параметри, резултатите от кожен тест с антиген и др.

            Всеки от показателите се оценява: 3 точки - ако е в рамките на нормалното, 2 точки - ако отговаря на лека степен на протеиново-енергиен дефицит, 1 точка - умерен, 0 точки - тежък. Сума, равна на 1–8 точки, позволява да се диагностицира леко протеиново-енергийно недохранване, 9–16 точки – умерено, 17–24 точки – тежко. Общата оценка от 0 точки показва липса на недохранване.

            Съгласно заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 330 от 5 август 2003 г. оценката на състоянието на храненето се извършва по показатели, чиято съвкупност характеризира хранителния статус на пациента и неговата нужда. за хранителни вещества:

            • Антропометрични данни: височина; телесна маса; индекс на телесна маса (ИТМ); обиколка на раменете; измерване на кожно-мастната гънка на трицепса (TSF).
            • Биохимични показатели: общ протеин; албумин; трансферин.
            • Имунологични показатели: общият брой на лимфоцитите.

В миналия брой, като базата беше решена да ни помогне – науката за храненето. За по-добро разбиране на темата трябва да дам някои понятия и факти от понятието – Хранителен статус.
Хранителен статус- представлява комплекс от клинични, антропометрични и лабораторни показатели, характеризиращи количественото съотношение на мускулна и мастна маса на тялото на пациента (виж Бюлетин за научно-техническо развитие № 3 (31), 2010 г.)

Напоследък в източниците на информация започнаха да проникват факти за значително увеличение на хората с нарушения на този хранителен статус.

Трябва да се признае, че сред факторите, предразполагащи към заболявания на вътрешните органи, недохранванеса доста често срещани и значими. Днес този вид недохранване е значителен, като напр диетичен дисбаланс.Най-често в храната има липса на отделни аминокиселини, витамини, растителни мазнини, микроелементи, диетични фибри, като в същото време се наблюдава прекомерна консумация на холестерол, животински мазнини и рафинирани храни. Споменатото недохранване може да доведе до хранителна недостатъчност, промени в основните функции на вътрешните органи, което допринася за образуването на патологияили обостряне на хронични заболявания.

По този начин, добро храненеформира основата на живота на човешкото тяло и е важен фактор за осигуряване на устойчивост на патологични процеси от различен произход.

хранителен статус - трябва да се храните пълноценно

Според Изследователския институт по хранене на Руската академия на медицинските науки, от 40 до 80% от жителите на големите градове имат нарушен имунитет, 30% от руснаците имат различни заболявания храносмилателната система, рязко влошаване на процесите на усвояване и храносмилане на храната [Медицински вестник, 02/11/2011, „Да растат заедно по-бързо]:

  • дефицит на витамин С в диетата се наблюдава при 70-100% от населението,
  • дефицит на витамини от група В и фолиева киселина - в 40-80%,
  • дефицит на бета-каротин - в 40-60%,
  • дефицит на селен - в 85-100%.

Практически здраво тялотрябва да получават дневно 12 витамина, 20 аминокиселини, цял комплекс от микроелементи, минерали.

Проучванията на Изследователския институт по хранене на Руската академия на медицинските науки показват, че повечето от пациентите, приети в болници, имат значителни нарушения. хранителен (хранителен) статус :

  • 20% - изтощение и недохранване;
  • 50% - нарушения на мастния метаболизъм;
  • до 90% имат признаци на хипо- и бери-бери;
  • повече от 50% имат промени в имунния статус.

Анализ, извършен от Европейската асоциация за клинично хранене и метаболизъм, посочва трофична недостатъчност при пациенти:

  • при хирургия в 27-48%;
  • при терапия в 46-59%;
  • в гериатрията в 26-57%;
  • в ортопедията в 39-45%;
  • в онкологията в 46-88%;
  • в пулмологията в 33-63%;
  • в гастроентерологията в 46-60%;
  • сред инфекциозни пациенти в 42-59%;
  • с хронична бъбречна недостатъчност - 31-59%.

При лек дефицит на хранителни вещества (протеини, мазнини, въглехидрати), в случаи на заболяване, в организма се активират компенсаторни механизми, които са предназначени да защитават жизненоважните органи чрез преразпределение на пластмасови и енергийни ресурси:

  • намаляване на сърдечния дебит и контрактилитета на миокарда, може да се развие атрофия и интерстициален оток на сърцето;
  • слабостта и атрофията на дихателната мускулатура води до нарушена дихателна функция и прогресиращ задух, стомашно-чревно увреждане се проявява с атрофия на лигавицата и загуба на въси на тънките черва, което води до синдром на малабсорбция;
  • броят и функционалната способност на Т-лимфоцитите намаляват, отбелязват се промени в свойствата на В-лимфоцитите, гранулоцитите, което води до продължително заздравяване на рани;
  • особено страда функцията на хипоталамо-хипофизната система.

Ето какво беше написано наскоро (откъс)

Посещаващ лекар №6, 2009 г

Състоянието на хранителния статус на съвременните деца, възможността за неговата корекция

Н. Л. Черная, Г. В. Мелехова, Л. Н. Старунова, И. В. Иванова, Н. И. Рижова

Получените данни показват, че 26% от децата имат излишък от мастна тъкан в тялото и в същото време само при 10% от децата открихме увеличение на слоя подкожна мастна тъкан според калиперометрията. Намаляване на дебелината на подкожните мастни гънки е установено при 39% от децата, а само 11% имат липса на мазнини.

Така получените резултати показват нарушение на трофологичния статус при значително по-голям брой изследвани деца в предучилищна възраст, отколкото според антропометричните данни. Не съвсем сравними резултати, получени чрез методи за изследване на процента мазнини в тялото и калиперометрията, се дължат на факта, че последните характеризират качественото състояние на различни отделения на човешкото тяло. По-специално, увеличаването на дела на мастната тъкан в тялото на детето е естествено придружено от намаляване на дела на чистата, така наречената "чиста" маса. Постната (без мазнини) телесна маса се състои от скелетна и гладка мускулатура, маса от висцерални органи, клетки на опорно-двигателния апарат. В същото време постната телесна маса се подразделя на извънклетъчна маса и клетъчна маса. При недостатъчно хранене в началния етап, на първо място, се консумира клетъчна маса, а в 80% - поради мускули. Намаляването на мускулния тонус, което открихме при почти 70% от децата, е косвено потвърждение за страданието на клетъчния компартмент на тялото.

Известно е, че намаляването на клетъчната телесна маса често е придружено от увеличаване на извънклетъчната, обикновено интерстициална течност. Намаляването на тургора на тъканите, разкрито в нашето изследване при повече от 60% от децата, и намаляването на дебелината на подкожните мастни гънки е доказателство за повишена хидрофилност на телесните тъкани на съвременно дете (състояние на паратрофия).

Така се оказва, че излишъкът по рафтовете не е показател за добро хранене
И за лека закуска

Степента на недохранване се оценява в съответствие с препоръките на Европейската асоциация за клинично хранене и метаболизъм (ESPEN).

Независимо от причината, клиничните последици от недохранването са еднакви и включват следните синдроми:

  • астено-вегетативен синдром;
  • мускулна слабост, намалена толерантност към упражнения;
  • имунодефицити, чести инфекции;
  • дисбактериоза (или синдром на повишено замърсяване на тънките черва);
  • синдром на полигландуларна ендокринна недостатъчност;
  • мастна дегенерация на черния дроб;
  • загуба на либидо при мъжете, аменорея при жените;
  • полихиповитаминоза.

Установено е, че телесното тегло и смъртността са взаимосвързани параметри. Доказано е, че смъртността нараства рязко при индекс на телесна маса под 19 kg/m2. Дефицитът на телесно тегло от 45–50% е фатален [Russian Medical Journal, 29.06.2011].

------------

Заключение: Задължително пълноценно хранене.

И наистина е така. Превантивната медицина е една от основните области на работа на съвременната здравна система. Какъв е неговият недостатък? Превантивните мерки са масивни и не отчитат характеристиките на всеки човек. В днешно време все по-често може да се чуе "Превантивна медицина". В Русия тази област тепърва започва да се развива, а европейските специалисти активно я развиват от няколко години. Превантивната медицина се занимава с всеки човек поотделно, като взема предвид неговите характеристики. По този начин специалистът работи с всеки пациент по системата на индивидуален подход, което значително повишава ефективността на превантивните мерки.

Програмата за оценка на функционалното състояние на организма е разработена за изследване на хемостазата (сложен биологичен процес в организма, който осигурява неговата жизнеспособност) при пациенти над 18 години.

На първия етап правите кръвен тест, за да проучите хранителния си статус. Трябва да се спазва Според резултата от прегледа диетологът ще индивидуален планнаблюдение, коригиране на констатирани нарушения.

Съставът на изследванията в рамките на цялостна програма:

  • Основен хранителен статус - 3900 рубли.

включва: AST, ALT, GGT, алкална фосфатаза, феритин, креатинин, урея, пикочна киселина, общ протеин, албумин, общ билирубин, общ холестерол, триглицериди, HDL-C, LDL-C, CRP, CPK, гликиран хемоглобин, йонизиран калций , общ калций, натрий, калий, хлор, пълна кръвна картина, TSH, LDH

Храненето е от съществено значение за здравословното функциониране на човешкото тяло. И особено за пациенти с рак.

На всеки етап от комплексното лечение на онкологични заболявания - от диагностицирането на заболяването до етапа на рехабилитация - е необходимо да се обърне необходимото внимание на това какво и как се храни пациентът. Храненето е важен показател за качеството на живот на пациента.

Качеството на живот на пациента е неразделна характеристика. Тя включва неговото физическо, психологическо и социално функциониране.

Целта на лекаря не е просто да излекува човек, но и да го запази социална адаптацияи психологическо благополучие, така че пациентът да се чувства възможно най-комфортно по време на периода на лечение и след него.

Хранителни дефицити и техния риск

Важно е пациентът и лекарят да разберат за какво говорят един на друг. Така че нека разгледаме някои термини.

Хранителният статус е комплекс от клинични, антропометрични и лабораторни показатели, характеризиращи количественото съотношение на човешката мускулна и мастна маса.

Друга важна концепция са хранителните или хранителните дефицити. Това е състояние, което се причинява от несъответствие между приема на хранителни вещества в организма и тяхната консумация, което води до намаляване на телесното тегло и промяна в състава на тялото.

Рискът от развитие на хранителни дефицити при пациенти с рак е висок. Зависи от местоположението на тумора и етапа на процеса.

Причини за хранителни дефицити

1. Намален прием на храна.

Тя може да бъде свързана както с прояви на самото заболяване (затруднения при преглъщане на храна, гадене, повръщане), така и със съзнателно ограничаване на приема на храна от пациента.

2. Нарушаване на усвояването на хранителните вещества.

Често това се дължи на органични и структурни промени в храносмилателния тракт.

3. Загуба на хранителни вещества.

Това може да се случи на фона на повръщане или диария във връзка с основното заболяване или в резултат на лечението.

4. Нарушения в обмяната на веществата (обмяната на веществата).

Метаболитните нарушения, свързани с рак, може да се дължат на липса на определени хранителни вещества, като витамини. Те участват в много биологични реакции на тялото. Ако има нарушение на усвояването или приема на витамини в организма, метаболизмът като цяло се нарушава.

5. Психологически стрес.

Първо, на фона на стреса апетитът може да намалее и в резултат на това количеството консумирана храна може да намалее. Един порочен кръг се затваря. Второ, в тялото могат да се задействат механизми, които ускоряват разграждането на хранителните вещества.

Следните методи помагат на специалистите да наблюдават динамиката и състоянието на хранителния статус на пациента:

1. Контрол на телесното тегло.

Контролът на телесното тегло е задача не само на лекаря, но и на пациента. Трябва да следите теглото, храненето си и да обръщате внимание на настъпващите промени.

2. Клинични и биохимични кръвни изследвания.

Въз основа на данните от кръвни изследвания (например нива на протеин, кръвен албумин, брой лимфоцити), лекарите могат да наблюдават и записват наличието и динамиката на хранителните дефицити при пациента.

3. Биоимпедансометрия.

Това е един от инструменталните методи в арсенала на лекарите. Тя се основава на изследването на количественото съотношение на мускулната и мастната телесна маса, оценката на тяхното съотношение в динамиката. Тя се основава на физическите закони на различната електропроводимост на телесните тъкани.

4. Компютърна томография.

Използва се и за оценка на количеството чиста и мастна телесна маса. Извършва се за всеки пациент на етапа на диагностика и по-нататъшно лечение.

Скрининг за хранителни дефицити: самотест

Пациентът може самостоятелно да направи скрининг за хранителни дефицити.

За да направите това, трябва да отговорите на три прости въпроса:

  1. Забелязали ли сте спонтанна загуба на тегло по време на последните времена? (не - 0 точки, да - 2 точки)
  2. Ако да, колко? (1-5 кг - 1 точка; 6-10 кг - 2 точки; 11-15 кг - 3 точки; над 15 кг - 4 точки; неизвестно - 2 точки)
  3. Имате ли намален апетит и в резултат на това количеството храна? (не - 0 точки; да - 1 точка)

Ако за 3 въпроса са били отбелязани повече от 2 точки, тогава пациентът се нуждае от хранителна подкрепа.

Необходимо е своевременно да се идентифицират пациентите с риск от нарушен хранителен статус. Това им помага да се предпазят от прогресивна загуба на тегло и развитие на свързаните с това усложнения.

Скринингът и наблюдението на недохранването трябва да се извършват по време на лечението, което е важно за оценка на динамиката на хранителния статус на пациентите с рак.

Профилактика на саркопения

Саркопенията е понятие, което е тясно свързано с хранителните дефицити.

Саркопенията е промяна в скелетните мускули, водеща до постепенна загуба на мускулна масатялото и намалена мускулна функция. Обикновено това състояние се дължи на повтарящи се промени в метаболитните процеси, недохранване и повишен мускулен катаболизъм (разграждане на хранителни вещества).

Следните методи могат да помогнат за предотвратяване на саркопения:

  • Задължително спазване на режима на физическа активност (ако мускулите не изпълняват функциите си, те започват да отслабват и мускулната маса постепенно намалява)
  • Балансирано и обогатено хранене, което трябва да осигури необходимата енергийна стойност на продуктите (достатъчно съдържание на протеини, наличие на витамини, микроелементи и т.нар. фармаконутриенти - незаменими аминокиселини, мастни киселини и някои други хранителни вещества)

Ако говорим за конкретни показатели, тогава можете да обърнете внимание на следните елементи и да се придържате към посочените стойности:

  • Енергийно снабдяване: 25-35 kcal/kg/ден
  • Доставяне на протеини: 1,2-1,5 g / kg / ден
  • Фармаконутриенти
  • Витамини В6, В12, фолиева киселина, цинк
  • Фумарат, сукцинат, цитрулин, лимонена киселина

Синдром на анорексия-кахексия

Следващата важна концепция е синдромът на анорексия-кахексия. Това е мултифакторен синдром, характеризиращ се със загуба на тегло, анорексия (включително загуба или липса на апетит) и различни метаболитни нарушения (повишено разграждане на хранителни вещества, разпадане на мускулни протеини, синдром на хронично възпаление).

Има 3 степени на този синдром: прекахексия, кахексия и рефрактерна кахексия.

  • Прекахексия: анорексия, метаболитни нарушения, загуба на тегло
  • Кахексия: анорексия, синдром на хронично възпаление, загуба на тегло >5%
  • Рефрактерна кахексия: прогресиращо заболяване при лечение, загуба на тегло > 8-10%

Синдромът на анорексия-кахексия е тясно свързан с общото благосъстояние на пациента. С увеличаване на явленията на синдрома на анорексия-кахексия общото благосъстояние на пациента се влошава, което води до невъзможност за продължаване на специализирано противотуморно лечение.

Най-общо казано, кахексията не се равнява на загуба на тегло. Загубата на тегло е само част, една от връзките, които водят до неговото развитие.

Раковата кахексия е:

  • Намаляване на общото телесно тегло и загуба на чиста телесна маса;
  • Малабсорбция (загуба на хранителни вещества поради недостатъчна абсорбция в тънките черва);
  • анорексия;
  • Дисфагия (затруднено преглъщане на храна);
  • Следоперативен катаболизъм;
  • "Капан за микроелементи" (туморните тъкани активно абсорбират хранителни вещества, което може да доведе до дефицит в здрави клетки)

Хранителната подкрепа като вид съпътстваща терапия

Хранителната подкрепа е хранителна терапия, която има за цел да осигури на тялото всички хранителни вещества, от които се нуждае чрез хранителни формули. Това оптимизира метаболитните процеси, а също така увеличава резервите на организма.

Цели и задачи на хранителната подкрепа:

  1. Подобряване на качеството на живот на пациента (това е, към което се стремят лекарите на първо място)
  2. Компенсация за увеличените разходи за енергия
  3. Подобрена поносимост на противораково лечение
  4. Подобрен отговор към текущата терапия (подобрена ефикасност)
  5. Оптимизиране на храненето с цел по-ранна рехабилитация (в следоперативния период, след лечение, в ремисия)
  6. Подобряване на прогнозата на заболяването
  7. Подобряване на процента на оцеляване
  • глътка храна– орален прием на съвременни течни формули (частичен или пълен)
  • Захранване със сонда- извършва се през назогастрална или назоинтестинална сонда или чрез гастро- и ентеростомия (повече от 3-4 седмици)
  • парентерално хранене- централна, периферна
  • смесен вариантвъвеждане на хранителни субстрати

глътка храна

Ентералното хранене (отпиване) е хранене, което е физиологично за тялото. Обикновено се използва в допълнение към обичайната диета на пациента. Това е устно хранителна смеспрез тръба на малки глътки.

Трябва да се уважава прости правилаотносно отпиването: трябва да се пие стриктно през сламка (така че глътката да е малка) и да се пие бавно (около 30 минути). В този случай е за предпочитане да се използват специализирани смеси, съдържащи максимално количество хранителни вещества в минимален обем.

Особено внимание трябва да се обърне на количеството протеин в сместа - строителен материалза възстановяване на тялото, повишаване на неговата устойчивост. С развитието на хранителен дефицит се увеличава на първо място разграждането на протеините, нарушава се синтезът им в организма.

Смесите за глътки се предлагат в различни вкусове и пациентите често могат индивидуално да изберат вкуса, който харесват.

Захранване със сонда

Друг метод за хранителна подкрепа е храненето със сонда. Това е ентерално хранене. Такова хранене се извършва чрез поставяне на сонда в стомаха или тънките черва.

Ако е невъзможно да се постави сонда, е необходимо да се оформи гастро- или ентеростомия, при която храненето се подава директно към съответния орган.

Този подход е приложим в три случая: когато пациентите не могат, не искат или не трябва да приемат храна през устата.

парентерално хранене

Парентералното хранене включва използването на смеси, които са специално предназначени за приложение в периферни или централни вени.

Показания за използването на този метод:

  • Невъзможност за поставяне на сонда или образуване на гастростома
  • Категоричен отказ на пациента да постави сонда
  • Наличие на повтарящо се повръщане
  • Патологии на стомашно-чревния тракт (например чревна обструкция или развитие на някакво патологично възпаление в червата)
  • Ако ентералното хранене не е възможно в продължение на три или повече дни
  • По време на химиолъчева терапия
  • С намаляване или липса на апетит с пълен отказ на пациента от храна
  • С намаляване на нивата на протеин, дори ако се извършва активна хранителна подкрепа с ентерални смеси

Кой се нуждае от хранителна подкрепа?

Принципите на хранителната подкрепа включват следното:

  1. Своевременност (специалистите трябва ясно да идентифицират нуждата от хранителна подкрепа)
  2. Адекватност към нуждите на пациента (те трябва да се изчисляват индивидуално за всеки пациент)
  3. Оптимално време (необходимо е да се намери оптималното време за подкрепа за отделния пациент)

Важно е етапите на оценка на хранителния статус на пациента, разработване на план за хранителна подкрепа за пациента да съвпадат с диагнозата и лечението на основното заболяване. По този начин ефективността и на двата метода може да се увеличи.

Абсолютните индикации за назначаване на активна хранителна подкрепа са:

  • Наличие на неволна, бързо прогресираща и значителна загуба на тегло
  • Пациентът има първоначални признаци на недохранване: ИТМ (индекс на телесна маса) = 19 и по-малко, намаляване на нивото на протеин и албумин в кръвта, намаляване на нивото на лимфоцитите при клиничен кръвен тест
  • Заплахата от развитие на бързо прогресиращи хранителни дефицити: невъзможност за естествено хранене, прояви на повишено разграждане на хранителните вещества в тялото

Начало и продължителност на хранителната подкрепа

Периодът, в който се предписва хранителна подкрепа:

  • При първоначално недохранване: най-малко 7 дни преди началото на планираното лечение
  • Със задоволителни показатели за хранителния статус: от първите дни на лечението

Продължителност на хранителната подкрепа:

  • Пациенти с недохранване, които трябва да бъдат подложени на радикално лечение: започнете курс на активна хранителна подкрепа 7-14 дни преди интервенцията
  • Пациенти, подложени на радикално лечение: ранно приложениеглътка или хранене със сонда в периода на възстановяване

Критерии за продължителността на хранителната подкрепа или показатели, че тя може да бъде изпълнена:

  • Стабилизиране или увеличаване на телесното тегло (поради чиста телесна маса)
  • Нормални нива на протеин
  • Няма анемия
  • Задоволителна физическа активност

Наднормено тегло и хранителна подкрепа

Много важен въпрос е да се прецени дали пациентите с наднормено тегло се нуждаят от хранителна подкрепа.
Нормалното или повишеното телесно тегло не означава, че пациентът няма признаци на саркопения (намаляване на мускулната маса).

С увеличаване на загубата на телесно тегло не мастната тъкан първо намалява, а точно мускул. Това води до загуба на протеин и развитие на различни усложнения. Този процес не зависи от първоначалното телесно тегло на човек.

В допълнение, много проучвания показват, че наличието на саркопенично затлъстяване (комбинация от намаляване на чистата телесна маса с повишена мастна маса) също влияе неблагоприятно върху прогнозата на заболяването, т.к. влошава поносимостта на противораковото лечение.

Развитие на тумори и хранителна подкрепа

Друг често задаван въпрос от пациентите е: дали хранителната подкрепа влияе върху растежа и разпространението на тумора?

Понастоящем няма данни, подкрепени от научни изследвания, които да говорят за влиянието на хранителното („изкуствено“) хранене върху растежа на тумора при пациентите.

Нормалните, непроменени телесни клетки (точно като злокачествените клетки) се нуждаят от хранителни вещества, за да функционират по-добре, за да могат да устоят на активно противораково лечение.

Силното ограничение на хранителните вещества и всякакви продукти не само няма да помогне при лечението, но може да бъде и вредно.

По този начин, насоките на Руското дружество по клинична онкология RUSSCO дават ясни инструкции за хранителна подкрепа:

  • За предпочитане е използването на диета с високо съдържание на протеини;
  • Препоръчително е да се използва ентерално хранене, обогатено с различни хранителни вещества – омега-3 мастни киселини, глутамин, пребиотици;
  • Използването на орално ентерално хранене, обогатено с омега-3 мастни киселини и диетични фибри, има предимства за предотвратяване на стомашно-чревна токсичност;
  • Повечето пациенти се нуждаят от продължителна хранителна подкрепа на амбулаторния етап като част от тяхната рехабилитация.

Какво трябва да знаете за хранителната подкрепа?

  • Храненето е основна част от здравословния начин на живот.
  • Пациентите с рак са изложени на риск от развитие на хранителни дефицити.
  • Профилактиката на хранително недохранване трябва да се използва от началото на противораковото лечение.
  • Лечението на хранителни дефицити трябва да бъде индивидуализирано и съобразено с уникалните нужди на пациента.
  • Адекватната хранителна подкрепа подобрява поносимостта и ефикасността на лечението, подобрявайки резултатите от заболяването.

Подходящо ли е спортното хранене за пациенти?

Някои пациенти се интересуват от възможността за използване на спортно хранене, тъй като то съдържа много хранителни вещества.

Спортното хранене е предназначено за спортисти, които получават повишена физическа активност. При такава диета дозите на всички хранителни вещества са много високи, не само витамините. Тази храна е създадена въз основа на факта, че човек ще преживее много физическа активност.

Пациентите по правило не ходят на фитнес по време на периода на лечение, така че все пак е по-добре да се обърнат към медицинското хранене. Той е по-балансиран и създаден специално за нуждите на пациентите, които в момента се лекуват.

Препоръките за терапевтично хранене трябва да бъдат дадени от онколог. Има и други специалисти - диетолози и диетолози, които могат да помогнат при избора на хранене. Освен това можете да се консултирате и с гастроентеролог, който ще вземе предвид съществуващите гастроентерологични проблеми, свързани с недохранване.

Терапевтично гладуване и лечение на тумори

Има мнение, че терапевтичното гладуване е полезно при онкологични заболявания, за да не „храни“ тумора.

Експертите категорично не са съгласни с това. Туморът, който присъства в тялото, получава само част от хранителните вещества, които влизат в тялото. При гладуване на организма липсват сили, строителен материал за бързо и успешно възстановяване след химиотерапия, лъчетерапия или хирургично лечение. Следователно не трябва да има ограничения в диетата.

Разбира се, този въпрос трябва да се решава индивидуално: много пациенти имат съпътстващи заболявания. В този случай лекарят трябва да избере конкретна диета. Но целенасочено да се ограничавате в употребата на протеини, риба, млечни и други продукти не си струва. Цялото тяло, с изключение на злокачествен тумор, е настроено да се бори с болестта и се нуждае от хранителни вещества.

Всяка секунда в тялото се образуват туморни клетки – клетки, над които тялото губи контрол – в някои те ефективно се унищожават, в други активно се делят. Наивно е да се мисли, че ограничаването на приема на протеини ще доведе до смъртта на тумора. По време на гладуване тялото задейства алтернативен синтез и започва да „взема“ протеин от здрави тъкани. В този случай в човешкото тяло възникват необратими процеси, което води до ограничаване на използването на съвременни методи за противотуморно лечение.

Може ли недохранването да се оцени само с индекс на телесна маса?

Недохранването също се измерва чрез ИТМ. Индексът на телесна маса е съотношението на теглото към височината на квадрат. Но при пациенти с рак ИТМ не е еднозначен индикатор за оценка на хранителния статус.

За да се оцени състоянието на хранителната хомеостаза при пациент, е необходимо да се оцени всичко като цяло: както клиничните данни, така и оплакванията на пациента за загуба на тегло, и показателите за клинични и биохимични анализикръв, както и да се изчисли съотношението мускулна и мастна телесна маса с помощта на компютърна томография и биоимпедансометрия.

Трябва да се обърне голямо внимание на стабилността на телесното тегло. Всяка загуба на тегло трябва да се докладва на лекуващия лекар. Много е важно да се вземе предвид за какъв период и колко килограма са свалени.

Кога не е необходима хранителна подкрепа?

Не всички пациенти се нуждаят от хранителна подкрепа.

Храненето трябва да бъде пълноценно и в процеса на лечение, и по време на рехабилитационния период, и през целия живот. Диетата трябва да бъде хармонична.

Витаминните комплекси и хранителната подкрепа (терапевтично, специално хранене) трябва да се предписват само от лекуващия лекар. Има цяла линия от такова хранене и специалистът избира точно това, което е необходимо за подкрепа и лечение на конкретен пациент.

Ролята на конвенционалните храни при лечението на рак

Въз основа на проучвания, включително и чужди, лекарите стигат до извода, че "ненужните" продукти като такива не съществуват. Например, няма обосновани забрани по отношение на консумацията на захар.

Що се отнася до протеина, той трябва да присъства в диетата – както растителен, така и животински. Известно отклонение към вегетарианството на фона на доста трудно и сложно лечение от страна на лекарите не е много добре дошло, тъй като това рязко ограничава разнообразието на диетата на пациентите.

При лечението на рак стабилността е важна. Включително и в храненето. Не трябва рязко да преминавате към различен тип храна (например вегетарианство, ако винаги ядете месо) или да се подлагате на друга диета. Това е стрес за тялото.