Ин витро оплождане (оплождане извън тялото) с последващо прехвърляне на ембриони в маточната кухина. IVF и PE се утвърдиха в медицинската практика като признат метод за лечение на безплодие. Този метод на лечение е последните годинистава все по-популярен поради развитието на модерно ултразвуково оборудване, което ви позволява да наблюдавате развитието на фоликула, да определяте времето на неговото узряване и да получавате яйцеклетки чрез практически безопасна манипулация - пункция през вагиналните сводове.
Първото дете, родено чрез IVF през 1978 г., Луиз Браун, навърши 20 години през август 1998 г. През този период са родени над 5 хиляди деца в различни краища на планетата.
Мнозина са загрижени за полезността на децата, родени след IVF. Честотата на вродени малформации и хромозомни нарушения при деца, родени след IVF, не надвишава тази в общата популация. Така страховете от висока честота на хромозомни нарушения, изразени в зората на ерата на IVF, се оказаха напразни.
Бременността след IVF, според световната статистика, се среща в 10-30% от случаите.
В основите на законодателството Руска федерацияотносно защитата на здравето на гражданите от 22 юни 1993 г. (раздел MSHSH статия "Изкуствено осеменяване и имплантиране на ембрион") гласи, че всяка възрастна жена в детеродна възраст има право на изкуствено осеменяване и имплантиране на ембрион.
Изкуственото осеменяване и имплантиране на ембриона се извършва в лечебни заведения, получили лиценз за този вид дейност, с писмено съгласие на съпрузите (неомъжена жена).
Лечението на безплодие чрез ин витро оплождане се извършва при наличие на следните показания:
1. Женско безплодие:

  • абсолютно тръбно безплодие (липса на фалопиеви тръби или тяхното запушване, което не може да бъде елиминирано чрез хирургични методи);
  • безплодие поради ендометриоза;
  • ендокринно безплодие (с неуспех на хормоналната терапия);
  • безплодие с неизвестна етиология;
  • безплодие поради първичния фактор (с неуспех на лечението чрез вътрематочна инсеминация);
  • абсолютно безплодие поради отсъствие или непълноценност на яйчниците (в тези случаи IVF и ЕТ ще включват използването на донорни ооцити).

2. Мъжко безплодие:

  • олигоастенозооспермия 1-2 степен

3. Смесено безплодие:

  • комбинация от тези форми на женско и мъжко безплодие.

Поради факта, че лечението на безплодие с помощта на асистирани репродуктивни технологии не е включено в списъка с гарантирани безплатни медицински услуги, трябва да се припомни, че лечението е свързано със значителни материални разходи.
Цената на медицинска услуга (един опит) е _________, освен това се изразходват средно 700 USD за предоставяне на лекарства. д. (количеството се определя от броя на лекарствата, използвани в програмата за IVF), което от своя страна зависи от индивидуалния отговор на яйчниците към хормонална стимулация.
Още веднъж си струва да припомним, че самата медицинска услуга се заплаща, а не резултатът от лечението. Ако всички етапи на IVF (мониторинг, пункция, ембриология, ембриотрансфер) са завършени, тогава медицинската услуга се предоставя в пълен размер. Може да са необходими повече от един опит за постигане на бременност, а лечението на безплодие също може да бъде неефективно.

IVF методът е сложен процес.
Схематично може да бъде представено със следните стъпки:

ПЪРВИ ЕТАП - Това подготвителен етапкъм IVFкогато брачна двойка се преглежда и подготвя за процедурата IVF. Прегледът на семейна двойка може да се извърши по местоживеене.

ВТОРА ФАЗА - наблюдение на растежа и узряването на фоликулите.
Оттук започва лечението. На този етап се индуцира суперовулация (т.е. стимулиране и узряване на няколко яйцеклетки в един менструален цикъл). За успешно IVF е необходимо да получите няколко зрели яйцеклетки наведнъж по време на един менструален цикъл. Такава възможност, която дава повече шансове за успех, е използването на хормонални лекарства - декапептил, хумегон, прегнил или техни аналози. Тези лекарства ви позволяват да контролирате хода на менструалния цикъл и да изчислявате времето на узряване на яйцеклетката с най-голяма точност.
Жени на възраст под 40 години, като правило, се включват в цикъла на лечение от 17-21 дни от менструалния цикъл, предхождащ цикъла на стимулация (индукция на суперовулация). От това време започва въвеждането на лекарства (декапептил или негови аналози), които подготвят яйчниците за стимулиране. От 1-3-ия ден на следващия менструален цикъл се използват лекарства (хумегон, прегнил и техните аналози), които директно стимулират растежа на фоликулите и узряването на яйцеклетките, както и растежа на ендометриума - вътрешния слой на матката, където ембрионът ще бъде имплантиран по-късно. Жените над 40 години се включват в цикъла на лечение от 1-вия ден на менструалния цикъл, при който ще се извършва стимулация на яйчниците с помощта на горните лекарства.
Растежът на фоликулите и узряването на яйцеклетките на този етап се оценяват с помощта на ултразвук и (ако е показано) хормонална моторика. Всички процедури се извършват амбулаторно.

ТРЕТИ ЕТАП - пункция или аспирация на фоликуларна течност, съдържаща зрели яйцеклетки. пункция на фоликула и извличане на яйцеклеткие операция, която може да се извърши по два начина.
Първият метод - през предната коремна стена (трансдоминално) с лапароскопия, изисква хоспитализация, извършва се под анестезия и в момента се използва много рядко.
Вторият метод е трансвагинален, при който пункцията на яйчниците се извършва през вагината с помощта на специална игла под ултразвуков контрол. Поради минималната си травматичност и болка, трансвагиналният метод на пункция на яйчниците е по-удобен за пациентите, извършва се амбулаторно с анестезия по желание на пациентите. В деня на пункцията и двамата съпрузи идват в медицинския център.

ЧЕТВЪРТИ ЕТАП - ембриологични.
Получените по време на пункцията яйчни фоликули се поставят в специални чаши с хранителна среда. След това чашата се поставя в кувьоз, където се поддържат условия, подобни на тези в тялото на майката (точно същата температура и съдържание на въглероден диоксид, кислород). Докато яйцата са в инкубатора; съпругът дарява сперма.
Предпоставка е предварителното въздържание от сексуална активност за 3-5 дни. При повечето мъже, при 3-дневно въздържание, съставът на спермата и качеството на сперматозоидите са най-добри.
Сперматогенезата до голяма степен зависи от въздействието на неблагоприятните фактори. Качеството на спермата се влошава значително под въздействието на никотин, алкохол, професионални рискове, стресови ситуации, нервна и обща преумора. за остри и хронични болести. При планиране на лечение в медицински център за IVF е необходимо да се изключи влиянието на вредни фактори или да се сведе до минимум. Трябва да се помни, че съставът на сперматозоидите се обновява напълно в рамките на три месеца. Следователно, колкото по-дълго човек успява да наблюдава здравословен начин на животживот, толкова по-добър е резултатът.
За IVF се избират само сперматозоиди, които правят движения напред. Оплождането на яйцеклетките се извършва 4-6 часа след пункцията на фоликулите. Само един сперматозоид от десетки хиляди е необходим за оплождане на една яйцеклетка. След обединяването на ядрото на яйцеклетката започва етапът на образуване на зиготата. По правило 24 часа след сливането на яйцеклетката и спермата се отбелязва първото делене на зиготата и настъпва стадият на 2 бластомера или 2-клетъчен ембрион.
Етапи 2-4-8 клетъчни ембриони се считат за оптимални за трансфер на ембриони в маточната кухина.

ПЕТИ ЕТАП - прехвърляне на ембриони в маточната кухина.
Трансферът на ембриони се извършва след 48-72 часа със специални катетри. Въпреки това, в някои случаи трансферът може да се извърши на по-късни етапи, до образуването на морула или бластоциста. Препоръчително е да се прехвърлят не повече от 3-4 ембриона в маточната кухина, т.к. при трансфер на повече ембриони е възможно имплантиране на 2 или повече ембриони. След ембриотрансфера жената получава отпуск по болест с диагноза " Ранна бременност, заплаха от прекъсване". Болничният лист се издава за 14 дни, т.е. до първоначалната диагноза на бременността.

ШЕСТИ ЕТАП - диагностика на бременност.
Две седмици след прехвърлянето на ембриони в маточната кухина, диагнозата "биохимична бременност" може да се постави по нивото на хорионгонадотропин (ХГ) в кръвта, който се произвежда от феталното яйце. Този метод е по-чувствителен от качествен методопределяне на hCG в урината. След 3 седмици можете да видите феталното яйце в маточната кухина с ултразвук.
Успехът на IVF зависи от много фактори: възрастта на съпрузите, реакцията на яйчниците към стимулация, количеството и качеството на спермата, естеството, причините и продължителността на безплодието. Често резултатът от процедурата не може да бъде обяснен от гледна точка на съвременната наука. Пациентите при лечение на безплодие чрез IVF изискват голямо търпение, дисциплина и стриктно, стриктно спазване на всички лекарски предписания и препоръки.
Процедурата IVF е свързана с риск от определени усложнения, свързани с предизвикване на суперовулация (стимулация), получаване на яйцеклетки, както и такива, свързани с началото на бременността.
Усложнения, свързани с индукция на суперовулация:
В програмата за IVF и ET, като правило, медикаментозната стимулация на суперовулацията се използва за постигане на множествен растеж на фоликулите. Схемите за стимулиране на суперовулацията могат да бъдат много разнообразни, определени от лекуващия лекар, доведени до вниманието на пациентите. По време на индуцирането на суперовулация може да се получи както слаб отговор на яйчниците (узряване на 1-3 фоликула), така и прекомерен отговор на яйчниците към хормонална стимулация (растеж на повече от 10-15 фоликула). При слаб отговор на яйчниците вероятността за получаване на достатъчен брой висококачествени ембриони намалява, което намалява процеса на бременност. С прекомерна реакция на яйчниците възможно усложнениеИндукцията на суперовулация в програмата за IVF е синдром на овариална хиперстимулация (OHSS), характеризиращ се с широк обхватклинични и лабораторни симптоми. Честотата на умерени и тежки форми на OHSS при жени, лекувани с методи за асистирана репродукция, е съответно 3-4% и 0,1 и 0,2%.
Пациентите с умерен OHSS изискват внимателно наблюдение (понякога в болнични условия) и навременно лечение, тъй като клиничната картина може бързо да прогресира в тежки форми, особено в случай на бременност. Пациентите с тежък OHSS изискват незабавна хоспитализация и спешно лечение. Лечението на това усложнение е придружено от допълнителни материални разходи.

Усложнения, свързани с извличането на яйца

Извличането на яйцеклетка се извършва чрез пункция през форникса на влагалището под ултразвуково наблюдение. Описани са спорадични случаи на кървене в резултат на нараняване на кръвоносни съдове, перфорация на червата.
Процедурата за получаване на ооцити може да доведе до инфекциозни усложнения в малкия таз.
Възможността за повторно активиране или повторна поява на инфекция в резултат на хирургични интервенции, извършени върху тазовите органи, е общоприет факт. Тъй като по-голямата част от пациентите, подложени на IVF, страдат от механично безплодие в резултат на минали възпалителни процеси, повечето от тях са изложени на риск от повторно заразяване. Въпреки това, рискът от инфекция след трансвагинална аспирация на ооцити е относително нисък.

Резултат от бременността след IVF

Ранната диагноза на бременността се извършва на 14-ия ден след прехвърлянето на ембриони в маточната кухина според кръвната плазма. В положителен резултатдве седмици по-късно се извършва, определя се наличието на фетално яйце в маточната кухина. Жените, които забременяват след използване на метода IVF и PE, трябва да бъдат под постоянното наблюдение на акушер-гинеколог по местоживеене.
Около 65% от всички бременности в резултат на IVF завършват с раждането на живи деца. Въпреки това, някои бременности, които настъпват след IVF, могат да завършат със спонтанен аборт. Честотата на спонтанните аборти след IVF е около 26%. Следните фактори могат да бъдат причина за по-висок процент спонтанни аборти след IVF:
- сложна акушерска анамнеза (дълъг опит в лечението на безплодие с висока честота на използване на хирургични методи на лечение);
- свързани с възрастта промени в тялото, които влияят върху носенето на бременността, т.к. възрастта на жените, подложени на IVF лечение, е средно по-висока от тази на жените, чиято бременност е настъпила естествено;
- многоплодна бременност, чиято честота при жени, подложени на IVF лечение, е значително по-висока, отколкото в общата популация.
По-високата честота на спонтанните аборти в групата жени, лекувани с IVF, се обяснява и с факта, че фактът на бременността се установява при тях почти през първите седмици след имплантирането на ембриона, докато честотата на спонтанните аборти в популацията е се изчислява, като правило, от 8 до седмица от бременността.
са едно от най-сериозните усложнения на IVF. Световната статистика дава около 5% честота на извънматочна бременност след IVF. Тази честота на извънматочна бременност след IVF не е неочаквана, тъй като много пациенти, подложени на IVF, имат променени фалопиеви тръби, анамнеза за възпаление, което увеличава риска от това усложнение (при наличие на фалопиеви тръби).

Преглед и подготовка за IVF

Преди да започнете лечението, е необходимо да се подложите на първоначална консултация в Центъра, по време на която специалистите ще определят обхвата на изследването, ще изберат метода на лечение и ще можете да обсъдите всичките си въпроси с лекаря.
Обръщаме внимание на факта, че анкетата се извършва от нас във Ваши интереси. Има изследвания, които не могат да бъдат изоставени, тъй като са насочени към разкриване на скрита патология и могат да предотвратят много сериозни усложнения за вашето здраве. Без тях не можем да проведем лечение.

Независимо от резултатите от предишни анализи, ще се наложи повторение в нашия Център!

  • За двамата съпрузи:
  • кръвна група и Rh фактор
  • кръвни изследвания за RW, СПИН
  • Австралийски кръвни тестове за антиген
    (за IVF валидност 1 месец, за изкуствено осеменяване - 6 месеца)
  • документи за предходен преглед и лечение
  • съпруг:
  • спермограма
  • морфология и култура на сперматозоиди
  • кръвен тест за а/т за вируса на хепатит С
    (за IVF валидност 1 месец, за изкуствено осеменяване - 6 месеца)
  • коагулограма (валидна за 1 месец)
  • клиничен кръвен тест
    (за IVF валидност 1 месец, за изкуствено осеменяване - 6 месеца)
  • намазки за флора и чистота (валидни 1 месец)
  • култури за хламидия, микоплазма, уреаплазма
    (При липса на инфекция са валидни 6 месеца.)
  • намазка за атипия от шийката на матката
  • образна диагностика на матката и фалопиевите тръби (HSG)
  • удостоверение от терапевта за здравословното състояние и възможността за бременност

=> Ако сте регистриран в диспансер, трябва да получите удостоверение от съответния специалист за здравословното състояние и липсата на противопоказания за процедурата IVF и бременност.
Редица проучвания ви позволяват да изясните диагнозата, да разработите тактика на лечение, като вземете предвид характеристиките на вашето здравословно състояние, причините за безплодието и в крайна сметка да увеличите вероятността от бременност. Обемът на тези изследвания се определя от лекаря индивидуално и нашите предложения по отношение на тях са с препоръчителен характер:

  • Genet:
  • кръвни изследвания за FSH, LH, E2 (на 2-5-ия ден от цикъла)
  • кръвни изследвания за Prg (на 20-23-ия ден от цикъла)
  • кръвни изследвания Т3, Т4, TSH, Prl, Тестостерон
  • изследване за наличие на антиспермателни антитела
  • кръвен тест за наличие на антифосфолипидни антитела
  • биопсия на ендометриума
  • съпруг:
  • Морфология и култура на сперматозоиди
  • Изследване за наличие на антиспермални антитела

В присъствието на пълен прегледи липсата на противопоказания за процедурата IVF, трябва да посетите лекар не по-късно от 19-20 дни от менструалния цикъл, за да започнете лечението.

Лечението на безплодие чрез IVF или изкуствена инсеминация се извършва амбулаторно.

Предоставен материал медицински центърАвицена

(информация за пациенти, които планират лечение на безплодие с помощта на асистирани репродуктивни технологии)

Ще имате лечение на безплодие с помощта на асистирани репродуктивни технологии. спомагателни репродуктивни технологиивключват група от методи за преодоляване на безплодието чрез създаване на оптимални условия за оплождане и зачеване вътре женско тяло(контролирана овариална стимулация (COS) - използва се при изолиран ановулаторен стерилитет (липса на узряване и освобождаване на яйцеклетката от яйчника); инсеминация от спермата на съпруга (IOSM) - за изолиран имунологичен стерилитет (отрицателен посткоитален тест) или леки степени на увреждане плодовитост (способност за оплождане) в съпруга), и с "протезата" на функцията за оплождане (оплождане извън тялото, "ин витро"): методът на IVF и PE (ин витро оплождане и трансфер на ембриона в матката кухина) - използва се при тубален и хормонален стерилитет при жените и при умерено нарушение на фертилитета при мъжете (с този метод специално подготвени сперматозоиди оплождат яйцеклетката "in vitro", но самият механизъм на оплождане не се различава от естествения; IVF ICSI метод (ин витро оплождане чрез микрохирургична клетъчна технология - отвеждане на сперматозоида в яйцеклетката) - се използва при тежки нарушения на фертилитета доброта при мъжете. При липса на сперматозоиди в семенната течност могат да се предложат методи за хирургично събиране на сперматозоиди от тестиса (TESA, PESA) или използване на криоконсервирана донорска сперма за оплождане, включително IOSD - изкуствено осеменяване със сперма от донор.
Към момента няма данни, доказващи отрицателното въздействие върху потомството на метода IVF. Всяко отрицателно въздействие върху зародишните клетки на етапа на оплождане и ранно разцепване има за последица за ембриона (ембриона) закона „всичко или нищо“: ембрионът или умира, или се развива без никакви последствия. На този етап от развитието на човешкия ембрион не са възможни никакви „обезобразяващи“ влияния върху тялото. От това не следва, че в резултат на програмата за IVF не могат да се родят деца с малформации и здравословни проблеми - естествено могат, но вероятността за раждане на такива деца не надвишава тази в популацията и се определя не от технология на оплождане, но по наследственост (вашата и на съпруга ви), здравословното състояние на родителите на детето, условията на живот и професионална дейност, особености на протичането на бременността и раждането. При ICSI технологията ситуацията е малко по-различна, т.к при производството на ICSI, оплождащата сперматозоида не се подбира чрез естествен подбор, поради което полученият ембрион има по-голям риск от генетични аномалии, което се потвърждава на практика от по-висок процент на спонтанен аборт при бременности в резултат на ICSI. В допълнение, проучванията, проведени до момента, ни позволяват да предположим с доста висока степен на вероятност, че момчетата, родени в резултат на технологията ICSI, впоследствие ще се нуждаят от АРТ в определен процент от случаите, за да реализират своята репродуктивна функция.
Ефективността на процедурите CBS и IOSM не надвишава 18-20%. Ефективността на процедурата IVF в класическата версия в момента е 30-35% и не се е променила фундаментално през последните 10 години. Ефективността се разбира като процент на клинична (т.е. потвърдена с ултразвук) бременност при пациенти, при които програмата за IVF е завършена напълно - т.е. завърши с прехвърлянето на ембриона в маточната кухина. По отношение на получаване (раждане) на дете, ефективността на IVF в момента е 18 - 20%. Това се дължи на факта, че приблизително 25 - 30% от бременностите, получени в резултат на IVF, по различни причини, завършват със спонтанен аборт. Освен това, в някои случаи, в резултат на IVF, може да възникне извънматочна бременност (вероятността от извънматочна бременност при пациенти с ART е приблизително 4 пъти по-висока, отколкото в общата популация и при тези пациенти може да възникне извънматочна бременност дори при липса на фалопиеви тръби). Изключително рядко при IVF и други анормални форми на зачеване, като трофобластна болест (кистозен дрейф и хорионепителиом). Въпреки ниската ефективност обаче методът IVF е най-много ефективен методпреодоляване на безплодието днес и неговата ефективност се определя не от несъвършенството на технологията, а от естествените закони на човешкото възпроизводство: факт е, че вероятността за зачеване при човешка двойка в естествения менструален цикъл не надвишава 25-30%, и това се определя от законите на генетиката и механизмите на естествения подбор . В процеса на делене и оплождане в генетичния апарат на зародишните клетки могат да възникнат сривове - мутации, което води до образуването на генетично дефектен ембрион. Според литературата такива ембриони при здрава двойка могат да бъдат до 70%. Съществуващият механизъм на естествен подбор спира развитието на такива ембриони или на етапа на имплантиране (бременност не настъпва), или в ранните етапи на бременността (в този случай бременността може или да регресира, или да завърши със спонтанен аборт (до 90 % от спонтанните аборти през първия триместър на бременността са с генетични причини) в механизмите на естествения подбор води до раждане на деца с аномалии в развитието, хромозомни и генетични заболявания
(B-n на Даун и др.), но за щастие това се случва много рядко (в хилядни от процента от случаите). Това е „генетичното качество“ на ембриона, което определя ефективността или неефективността на програмата за IVF: при получаване на „генетично висококачествен“ ембрион, бременността в програмата за IVF почти сигурно ще настъпи (вероятността от такава ситуация е 30-35%). При получаване на "генетично нискокачествен" ембрион бременността няма да настъпи при никакви методи за оптимизация на програмата (вероятността от такава ситуация е 65-70%). Трябва да се помни, че в момента е невъзможно да се оцени "генетичното качество" на ембриона. Ембриолозите, водещи програмата за IVF, оценяват качеството на ембриона (има дори различни скали за такава оценка), но тази оценка се основава не на „генетичното качество“ на ембриона, а на скоростта на неговото разцепване и наличието или липса на аномалии на разцепване (наличие или липса на фрагментация на бластомери - клетки, от които е направен ембрионът). За съжаление има ситуации, когато ембрион със сериозни хромозомни или генетични „счупвания“ в ранен стадий на развитие (наблюдаван от ембриолозите в програмата за IVF) изглежда и се развива напълно нормално, но след трансфера на такива ембриони бременността е невъзможна.

Разпространението на безплодните бракове в Русия е повече от 15% и тази цифра нараства от година на година. Ето защо на този проблем се обръща все по-голямо внимание на държавно ниво като част от подкрепата на съвременните медицински технологии, включително програми, насочени към преодоляване на безплодието, от които се очакват доста високи крайни резултати: процент на бременност и увеличаване на броят на „вземете бебето у дома“ за финансирани цикли. През последните години се наблюдава тенденция към нарастване сред семейните двойки в дела на пациентите в късна репродуктивна възраст, които кандидатстват за постигане на бременност и раждане (по данни на Американското дружество по репродуктивна медицина (ASRM) – до 12,3%). Според Регистъра Руска асоциацияна човешката репродукция (HRRA) от 2014 г., процентът на пациентите над 40 години, подложени на програми за ин витро оплождане (IVF) / интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди (ICSI), е 15,05%, криоембриотрансфер (ET) - 11,3%, програми, извършени с помощта на донорни ооцити ( DO) във възрастовата група над 40 години възлизат на 49,7%. Демографските проучвания в редица страни показват, че поради различни социално-икономически причини все по-голям брой жени отлагат бременността до края на репродуктивните си години. Жените се стремят да получат висше образование, имат интензивен работен график извън дома, женят се късно и не бързат да имат деца (Боярски К. Ю., 2009). В допълнение, привлекателността на редица пациенти в по-късна репродуктивна възраст се дължи на такива социални аспекти като смърт на дете (деца), повторен брак. Според T. A. Nazarenko и N. G. Mishiyeva (2014), основната причина за търсене на лечение на пациенти в късна репродуктивна възраст за безплодие е повторният брак - 42%. 40% от жените са кандидатствали за лечение на безплодие в ранна репродуктивна възраст, но продължително неефективно лечение в продължение на 10 години или повече със смяна на редица лечебни заведения доведе до факта, че тези пациенти са се обърнали за специализирана помощ още в късна възраст. репродуктивна възраст. Забавеното раждане по молба на жена е само 13%, смъртта на единствено дете е мотивация за 5% от жените. Идентифицираните причини за жалбата са показани на фиг. 1. един .

Ефективността на програмите за IVF до голяма степен се определя от възрастта и яйчниковия резерв. Овариалният резерв при пациенти от по-старата възрастова група обикновено е намален. Овариалният резерв се разбира като функционален резерв на яйчника, който определя способността на последния да развие здрав фоликул с пълноценно яйце (Boyarsky K. Yu., 2005). Показатели за нисък яйчников резерв (Nazarenko T. A., Krasnopolskaya K. V., 2012) - предиктор за лош отговор на яйчниците към стимулация на суперовулация са следните параметри: възраст над 35 години; продължителността на менструалния цикъл е 24-26 дни; нивото на фоликулостимулиращия хормон (FSH) е повече от 10 IU; броят на базалните фоликули под 10 mm на 2-3 ден от цикъла е по-малък от 5 във всеки яйчник; обем на яйчниците - по-малко от 8 cm 3. Към днешна дата е прието да се прогнозира лош отговор на яйчниците въз основа на препоръките на Европейското дружество по човешка репродукция и ембриология (ESHRE, критерии от Болоня), които включват:

  • предишен епизод на лош отговор на яйчниците (≤ 3 ооцита) със стандартни дози гонадотропин;
  • анормален яйчников резерв с брой на антралните фоликули< 5-7 или антимюллеровый гормон (АМГ) < 0,5-1,1 нг/мл;
  • жени над 40 години или други рискови фактори за лош отговор, като хирургия на яйчниците, генетични дефекти, химиотерапия, лъчева терапия и автоимунни заболявания.

Пациентите, които имат поне два от следните критерии, се класифицират като имащи нисък яйчников резерв и в резултат на това слаб отговор.

Средната ефективност на използването на методи за асистирана репродукция за един цикъл на лечение е 30-35% (Kulakov V.I. et al., 2000), според регистъра на RAHR (2014) - 40%. Тези показатели обаче не се отнасят за групата пациенти на възраст над 35 години (старша репродуктивна възраст), които имат основно намален яйчников резерв и ниска ефективност на програмите за IVF - по-малко от 10-20% (Nazarenko T.A., Krasnopolskaya K.V., 2012 г. ; Никитин С. В. и др., 2015; Рудакова Е. Б. и др., 2015 и др.). Работата, извършена в Катедрата по асистирани репродуктивни технологии на MOOC, Балашиха, сравнява биологичните показатели на IVF циклите за 2014 г. във възрастовите групи до 38 години (Група 1) и над 38 години (Група 2), отразява следните показатели за един цикъл на лечение (Таблица 1). Броят на получените яйца беше (стр< 0,05): 10,6 ± 5,8 в 1-й группе и 4,7 ± 1,1 во 2-й группе соответственно; количество зрелых яйцеклеток (р < 0,05) — 7,3 ± 4,6 и 3 ± 2,6 соответственно; количество полученных эмбрионов (р < 0,05): 7,4 ± 4,4 и 3,7 ± 1,1 соответственно; количество полученных эмбрионов высшего качества (р < 0,05) — 2,4 ± 2,4 и 1,1 ± 0,3 соответственно. Клиническая беременность наступила в 39,8% в 1-й возрастной группе и 21,4% во 2-й возрастной группе .

Подобряването на резултатите от програмите за IVF със „слаб отговор“ е задача, към която е приковано вниманието на всички специалисти, използващи асистирани репродуктивни технологии за лечение на безплодие. Изследователите предполагат различни вариантии схеми на лечение както като предварителна подготовка, така и в процеса на овариална стимулация. Възможните начини за решаване на този проблем могат да бъдат различни мерки. Използване на повишени дози гонадотропини в протоколи за стимулиране на суперовулация. Дозата на индуктор на овулация обикновено е 400-450 IU, комбинация от рекомбинантен фоликулостимулиращ хормон (rFSH) и човешки менопаузален гонадотропин (hMG), или, обратно, протоколи за стимулиране на суперовулация с ниски дози, така наречените „меки“ протоколи. Подобряване на протоколите за стимулиране на суперовулацията (дълъг протокол с намаляване на дозата на агонисти на освобождаващия хормон (AG-RG); модифициран протокол с антагонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (antGn-RG), комбинация от AG-RG и antGn-RG в протокола), IVF цикъл in vivo. Използването на съвременни протоколи с криоконсервация на получените яйцеклетки, последвано от трансфер на размразени ембриони в цикъла на хормонозаместителна терапия (двойна стимулация). Методи за използване на стимуланти за отговор на яйчниците преди протоколи за стимулиране на суперовулация. Използването на съзряване на яйцеклетки извън организма (IVM) при пациенти с неуспешни IVF, включително при липса на зрели ооцити.

Комбинация от rFSH и hMGсе основава на наличието на лутеинизиращ хормон (LH) в менотропините, което предотвратява повишаването на ендогенните нива на LH. Аргументът на привържениците на менотропините беше необходимостта от използване на положителните ефекти на LH в късната фоликуларна фаза с „слаб отговор“.

Ниски дози („меки“) протоколистимулациите се основават на назначаването на малки дози (100-200 IU), ако се визуализират 2-3 фоликула на 7-8-ия ден от естествения менструален цикъл. Когато фоликулите достигнат диаметър 14 mm, се предписва допълнителен анти-Gn-RG до деня на въвеждането на овулационния тригер, включително. „Меките“ протоколи за стимулиране осигуряват намаляване на курсовата доза гонадотропини, което помага да се намалят разходите за етапа на контролирана стимулация при изпълнението на програмата за IVF. Трябва да се отбележи, че с използването на тези протоколи честотата на „лошия отговор“ се увеличава значително и е разумно да се предписват на по-възрастни пациенти с изключително намален яйчников резерв и потвърден лош отговор (когато са получени не повече от два яйцеклетки) при предишни опити за стимулация с по-агресивни протоколи.

Дълъг протокол с намаляване на дозата на AG-RG:има съобщения, че 2- до 4-кратно намаляване на дозата на antGnRH може да подобри отговора на яйчниците и да повиши ефикасността на лечението. Няма обаче убедителни доказателства за ползите от подобна тактика.

Модифициран протокол с antGN-RG:Препоръчва се на 1-вия ден от менструалния цикъл да се направи еднократна инжекция на antGn-RG (0,25 mg), след което да продължи стимулацията както обикновено и да се използва antGn-RG, когато фоликулът достигне диаметър от 14 mm. Целта на този режим е да десенсибилизира хипоталамо-хипофизната система, за да образува пул от фоликули за гонадотропна стимулация. Ефективността на тази техника не е надеждно оценена.

Комбинация в протокола на AG-RG и antGn-RG:при провеждане на овариална стимулация, antGN-RG се предписва от 19-21-ия ден на предишния менструален цикъл до 2-ия ден на следващия, след което се свързват гонадотропини. От момента, в който нарастващите фоликули достигнат диаметър 14 mm, се предписва анти-Gn-RG, който се използва до въвеждането на тригер за овулация. Този протокол не е придобил популярност поради високата цена и липсата на предимства пред други схеми на лечение. Напротив, при използване на описаната схема много експерти са установили факта на честото отменяне на циклите.

Двойна стимулация:при изследване на механизмите, водещи до набиране на фоликули, се установи, че тяхното узряване е вълнообразно и има само 3-4 такива вълни на цикъл, първата от които започва в лутеалната фаза. Поради това беше решено да се опита да продължи стимулацията с малки дози гонадотропни хормони след пункция на ооцити (малките дози дават равномерен растеж на повече фоликули, докато големите дози дават рязък растеж само на няколко фоликула). Това даде своите резултати и направи възможно получаването на ооцити два пъти в един цикъл. Ембрионите се замразяват и се прехвърлят в следващите цикли. Ефективността е спорна. Рационалността на използването на този протокол се дължи на получаването на по-голям брой ооцити поради две стимулации в един менструален цикъл и съответно на ембриони. Тази техника обаче е много скъпа.

Трябва да се отбележи, че IVF в естествения цикъл се отличава с ниска честотабременност дори при млади пациенти с напълно нормален яйчников резерв, тъй като до една трета от фоликулите може да не съдържат пълноценно яйце. В допълнение, ооцитите, получени в естествени цикли, се характеризират с относително ниска степен на оплождане (не повече от 70%), докато ембрионите, получени от такива ооцити, имат ниска честота на разцепване (не повече от 50%) и имплантиране (не повече от 15 %). Всичко това води до факта, че ефективността на такива цикли по отношение на процента на бременност е на ниво 3-4%. Препоръката за целесъобразност от използване на IVF техниката в естествения цикъл при жени в по-възрастна репродуктивна възраст има същите аргументи като "меките" протоколи - спестяване на гонадотропни хормонални препарати.

При използване на IVM, предложен от авторите, ооцитите се получават чрез пункция на фоликули с диаметър 10-12 mm. Освен това им се осигурява узряването им в специални среди, последващото им оплождане (с помощта на ICSI) и впоследствие се извършва трансфер на получените ембриони или бластоцисти.

Въпреки това, няма ясна доказателствена база за ефективността на описаните по-горе методи. Има някои обнадеждаващи проучвания на чуждестранни и местни специалисти (A. A. Smirnova et al., 2016; Baikoshkarova S. B. et al., 2015; Nikitin S. V. et al., 2016, S. Yu. Kalinchenko et al., 2016; Kuang Y. et al. al., 2014; Moffat R. et al, 2014; Ubaldi F. M., 2016) при пациенти с нисък яйчников резерв от по-старата възрастова група с прогноза за "лош отговор".

Редица автори описват методи за използване на стимуланти на отговора на яйчниците преди протоколи за стимулиране на суперовулация: андрогенен и естрогенен прайминг, използване на растежен хормон (GH), орални контрацептиви, хормонозаместителна терапия, гестагени, хранителни добавки.

Според E. V. Krstich (2010) и K. V. Krasnopolskaya et al. (2010), „андрогенният прайминг“ е полезен специално за онези „възрастови“ пациенти, които имат намаление на андроген-секретиращата функция на яйчниците, което се проявява в необичайно ниски стойности на общия тестостерон (по-малко от 1 nmol/l). Според наблюденията на тези автори, хипоандрогенното състояние е независим рисков фактор за "лош отговор", който не корелира с намаляване на яйчниковия резерв. За такива пациенти тези автори препоръчват предписването на лекарство, съдържащо тестостерон Androgel (при дневна доза от 2,5 g гел, съдържащ 25 mg тестостерон) за 15-20 дни преди началото на гонадотропинова стимулация, което намалява честотата на „лош отговор ". Механизъм положителен ефект„Андрогенното прайминг“ при такива пациенти се свързва от авторите със способността на андрогените да активират ранното набиране на фоликули в съзряваща кохорта, да повишават експресията на FSH рецепторите върху гранулозни клетки на малки антрални фоликули и да поддържат адекватна чувствителност на FSH рецепторите на всички хормонално зависими етапи на фоликулогенезата.

Авторите, които предложиха метода на естрогенно праймиране (естрогени в лутеалната фаза на предишния цикъл), изхождаха от факта, че кохортата от фоликули, които ще влязат в активна фоликулогенеза в следващия менструален цикъл, се формира в средата на лутеалната фаза на предишното. Приемането на естрогени през този период, според разработчиците на тази техника, може да удължи стимулиращия ефект на FSH в лутеалната фаза на цикъла, както и да повиши нивото на производство на естроген чрез нарастване на фоликулите, осигурявайки техния по-бърз растеж.

Има много малко съобщения за възможния ефект на растежните хормони (GH) върху функцията на яйчниците. Има единични публикации на редица автори (Anshina M. B., 1998; Kucuk T. et al., 2008; Kolibianakis E. M. et al., 2009).

Смисълът на предписването на орални контрацептиви в монофазен режим е временно инхибиране на системата хипоталамо-хипофиза-яйчници, след което е вероятен така нареченият ребаунд ефект в следващия цикъл, тоест активиране на дейността на тази система. Представената техника често е ефективна при млади пациенти, които имат олигоменорея и ановулация на фона на достатъчни или високи концентрации на естрогени. В същото време назначаването на орални контрацептиви при жени с намален яйчников резерв и съпътстващ хипоестрогенизъм едва ли е обещаващ метод за надеждно предотвратяване на „слаб отговор“.

Назначаването на хормони в цикличен режим (хормонозаместителна терапия) - естрогени в нарастваща доза във фоликуларната фаза, прогестеронови препарати заедно с естрогени в лутеалната фаза - имитира физиологичните колебания в нивата на половите стероиди по време на менструалния цикъл. Може би това е полезно за осигуряване на трансформацията на ендометриума, но е малко вероятно да има положителен ефект върху последващия отговор на яйчниците към стимулиране на тяхната функция.

Прогестогените като предварително лечение вероятно нямат отношение към последващата способност на яйчниците да реагират на стимулация с гонадотропин. Показания за предписване на тези лекарства са наличието на фоликуларни кисти в яйчниците, необходимостта от фиксиране на менструална реакция и осигуряване на адекватна трансформация на ендометриума.

Неспецифичните лекарства - биологично активни добавки, фитоестрогени, хомеопатични препарати - в момента се използват доста широко не само от лекари, но и от пациенти, които се самолекуват. При „слаб отговор“ на яйчниците и/или многобройни неуспешни опити, IVF е „лекарство за отчаяние“.

Трябва да признаем, че към днешна дата резултатите от различни мета-анализи не са потвърдили надеждната ефективност на някои специфични лекарства.

Други възможни начини за решаване на ефективността на програмите при пациенти от по-възрастната възрастова група с лоша прогноза за отговор могат да бъдат използването на сложни IVF програми с паралелно използване на донорни ооцити (нативни или витрифицирани) или донорни ембриони. Изпълнението на такива IVF програми, извършвани за сметка на TF MHI, е възможно с паралелното използване в тази програма на донорни ооцити (нативни или витрифицирани) или донорски ембриони за сметка на самата пациентка, след като двойката е подписала всички необходимото правни документи. В същото време на етапа на трансфер на ембриони винаги се пренасят поне два ембриона. Единият ембрион, получен чрез оплождане на ооцитите на пациента (обикновено с ниско качество) със спермата на съпруга, другият - получен чрез оплождане на донорски яйцеклетки със спермата на съпруга (обикновено добро качество), или донорски ембрион. При липса на ембриони, получени от оплождането на яйцеклетките на пациента със спермата на съпруга, се извършва прехвърлянето на два ембриона, получени чрез оплождане на донорни яйцеклетки със спермата на съпруга или два донорски ембриона.

Целта на това изследване е да се даде сравнително описание на ефективността на основните програми за IVF и ЕТ, осъществявани при условията на държавна подкрепа за сметка на ЗЗО и комплексни програми с комбинирано финансиране (заедно със средствата на фонда за здравно осигуряване). Задължителна здравноосигурителна каса, паралелно плащане на DO, DE или донорска програма от собствени средства) при пациенти в по-възрастна репродуктивна възраст с нисък яйчников резерв и лоша прогноза за отговор.

Материали и методи на изследване

Анализирахме резултатите от програмите, реализирани за сметка на средствата на ТФ на ФЗОК на базата на Катедрата по асистирани репродуктивни технологии на МОЗП за 2015 и 2016 г. при пациенти в по-възрастна репродуктивна възраст с прогноза за "лош отговор", които бяха разделени на две групи. Група 1 се състои от 69 пациенти, подложени на основна програма за IVF и ET през 2015 г.; — 26 пациенти от 60, които са преминали цялостна програма за IVF и ET. Всички семейни двойки бяха прегледани по единен стандарт (Заповед № 107н на Министерството на здравеопазването на Руската федерация), а през програмния период - съгласно Заповед № 556 от 30.10.12.

Подборът на пациенти за програми за асистирана репродуктивна технология за сметка на TF MHI беше извършен съгласно критериите, препоръчани и посочени в Информационното и методологическо писмо на Министерството на здравеопазването на Руската федерация и Федералния фонд за MHI №. 15-4/10/2-1777 и № 1359/30-4 от 18.03.2014 г. „За насочването на граждани на Руската федерация към процедурата за IVF през 2014 г.“, както и в съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 916n от 10.12.13 г. „За списъка на видовете високотехнологична помощ“. Критерият за подбор на пациенти за провеждане на комплексни програми с паралелно използване на донорни ооцити е намаляването на яйчниковия резерв, определено от критериите на ESHRE от Болоня. Основната нормативна документация, която позволява извършването на сложни програми, е Заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 107n от 30.08.2012 г., Заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 1. 556 от 30.10.2012 г., информационно-методическото писмо на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 29.03.2016 г. В Заповед № 107н от 30 август 2012 г. „За реда за използване на асистирани репродуктивни технологии, противопоказания и ограничения за тяхното използване“, параграф 22а: „Ограниченията за използване на основната програма за IVF са намаляване на яйчниковия резерв (съгл. на ултразвук и нивото на АМХ в кръвта)” ; в параграф 22б се отбелязва, че „при недостатъчен отговор на яйчниците към CVS, повторно получаване на ембриони с ниско качество, чието прехвърляне не е довело до бременност, е показано използването на донорски ембриони и/или криоконсервирани зародишни клетки и ембриони " Заповед № 556 от 30 октомври 2012 г. „За утвърждаване на стандарта за медицинска помощ при безплодие с помощта на асистирани репродуктивни технологии” очертава процедурите и лекарствата от основната програма за IVF, заплащани от средствата на ТФ на МЗИ. Информационно-методическото писмо на Министерството на здравеопазването на Руската федерация и ФЗЗ от 22 март 2016 г. „За насочването на граждани на Руската федерация за процедури за IVF“ посочва възможността в рамките на основната програма за IVF да бъде финансирана от ПЗ на ФЗОК, да ползват допълнителни медицински услуги, които се заплащат по друг начин. „Заплащане на медицински услуги по време на процедурата IVF в рамките на основната програма за задължително медицинско осигуряване, които не са предвидени в стандарта за медицинска помощ за безплодие с помощта на асистирани репродуктивни технологии... (използване на донорски ооцити, донорска сперма, донорска сперма , донорски ембриони, сурогатно майчинство, криоконсервация и съхранение на техните зародишни клетки, тъкани на репродуктивни органи и ембриони) се произвежда допълнително за сметка на лични средства и други средства, предвидени от законодателството на Руската федерация.

Стимулирането на суперовулацията се извършва по дълъг протокол с мини-дози AG-RG (Диферелин дневна форма 0,1 mg се прилага 0,05-0,025 mg). Изборът на лекарството се определя от неговата безопасност, ефикасност и прости условия на съхранение). Овариалната стимулация се извършва с рекомбинантен човешки фоликулостимулиращ хормон Gonal-F. Изборът на лекарството се определя от неговото качество, ефективност и разнообразие от удобни форми и дози на приложение (флакони от 75 IU, писалки за спринцовка от 300 IU с намаляваща минимална доза и стъпка на инжектиране). Заедно с рекомбинантния фоликулостимулиращ хормон, уринарните гонадотропини (Menopur) се използват за оптимизиране на узряването на фоликулите. Дневната доза на HT е 300 IU. Като тригер за овулация е използван rhCG - Ovitrel 250 mcg. Лутеалната фаза се поддържа от микронизиран прогестерон (Utrozhestan). Подготовката на ендометриума в програмите е извършена с трансдермални форми на естрогени. Критериите за предписване на естрогенни препарати са дебелината на ендометриума по ултразвук и хормоналният профил. Изборът на лекарството се определя от удобството на приложение.

Резултати от изследванията

Всички пациенти преди програмата са били прегледани в съответствие със Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 107n от 30 август 2012 г., а по време на програмния период - в съответствие със Заповед № 556 от 30 октомври 2012 г. Според основните показатели за яйчников резерв, средна възраст, анамнестични данни, групите са съпоставими. Средната възраст на пациентите в първата група е 39,8 години, във втората група - 40,1 години (фиг. 2). Показателите за яйчников резерв в първата група са: ниво на FSH — 11,2 IU/l, AMH — 0,3 ng/ml, броят на антралните фоликули, определен чрез ултразвук — 4,8. Във втората група тези показатели са: FSH - 10,8 IU/l, AMH - 0,32 ng/ml, броят на антралните фоликули - 5,1 (фиг. 3).

При пациенти от 1-ва и 2-ра група женското безплодие е комбинирано с мъжки фактор - астенотератозооспермия в различни комбинации с умерена тежест при 42%.

Култивирането на ембриони се извършва до 5 дни, качеството им се оценява по скалата на Гарднър. Броят на получените ооцити / от тях зрели на един пациент е (стр< 0,05): в 1-й группе 3,7 ± 1,1/2,7 ± 1,8, в 2-й группе — 4,7 ± 2,2/4,1 ± 1,2, во 2а группе — 7,7 ± 3,4/5,7 ± 2.4.

Броят ембриони, получени на пациент / от които ембриони с най-високо качество (стр< 0,05): в 1-й группе — 2,1 ± 1,1/1,1 ± 0,4, в 2-й группе — 2,9 ± 1,4/1,8 ± 0,8; во 2 а группе — 4,4 ± 1,8/2,7 ± 1,2. У всех пациенток перенос эмбрионов проводился на 5-е сутки культивирования.

При провеждане на сложни програми бяха прехвърлени два ембриона. Един ембрион, получен чрез оплождане на яйцеклетките на пациента със спермата на съпруга (средно или ниско качество), вторият е донорски ембрион, получен чрез оплождане на донорни ооцити със спермата на съпруга (високо качество). В програми, използващи донорски ембриони, бяха прехвърлени висококачествени ембриони. При липса на "собствени" ембриони се пренасят два донорски ембриона или ембриони, получени чрез оплождане на донорни ооцити със спермата на съпруга. Ефективността на програмата IVF (процент на бременност) е: в 1-ва група - 11,6% на цикъл; в група 2 — 21,6% на цикъл (13), в група 2а — 38,4% на цикъл (10) (фиг. 4).

констатации

Извършено Сравнителни характеристикиефективността на основните програми за IVF и ET, извършвани при условията на държавна подкрепа за сметка на CHI TF и ​​комплексни програми с комбинирано финансиране (заедно със средствата на CHI TF, паралелно плащане на DO, DE или донорска програма от собствени средства) при пациенти в по-възрастна репродуктивна възраст с нисък яйчников резерв и лошо прогнозиране на отговора. Като цяло за отчетния период ефективността на изпълнените програми през 2016 г. възлиза на 11,6%, а през 2016 г. - 21,6%, тоест се увеличава с 10%. Освен това, ефективността само на комплексните програми е сравнима с ефективността на програмите при пациенти под 35 години и е равна на 38,4%. Това предполага, че възрастта е важен фактор за ефективността на програмите за IVF и ET, който определя броя на ооцитите, получени чрез стимулиране на суперовулацията, качеството на трансферираните ембриони и честотата на индуцираната бременност. Използването на интегрирани програми за IVF и PE за държавна подкрепапри пациенти на възраст над 38 години значително подобрява тяхната производителност, а също така позволява на пациентите да се опитат да използват пълния си яйчников резерв. В някои случаи донорските ембриони и ембрионите, получени чрез оплождане на донорски ооцити със спермата на съпруга, допринасят за имплантирането на собствени ембриони с ниско качество. Получените данни изискват допълнително проучване и анализ.

литература

  1. Руската асоциация по човешка репродукция, ART регистър, доклад за 2014 г.
  2. Боярски К. Ю.Фактори, които определят яйчниковия резерв // Акушер. и съпруги. Безплатно 2009, 2:65-69.
  3. Назаренко Т. А., Мишиева Н. Г.безплодие и възраст. М.: МЕДпрес-информ, 2014. С. 7-22.
  4. Консенсус на ESHRE относно дефиницията на „лош отговор“ на стимулация на яйчниците за ин витро оплождане: критериите от Болоня // Hum. възпроизвеждане. 2011, 26(7):1616-1624. DOI: 0.1093/humrep/der092 Публикувано за първи път онлайн: 19 април 2011 г.).
  5. Рудакова Е. Б., Замаховская Л. Ю., Стрижова Т. В.други. Резултати от ин витро оплождането като многофакторен проблем на клиничната репродукция // Медицински съвет. 2015, 9:46-54.
  6. Лош отговор. М.: МЕДпрес-информ, 2013. С. 40.
  7. Назаренко Т.А.Стимулиране на функцията на яйчниците. М.: МЕДпрес-информ, 2013. С. 82-83.
  8. Назаренко Т. А., Краснополская К. В.Лош отговор, М.: МЕДпрес-информ, 2013. С. 45-51.
  9. Краснополская K.V.Клинични аспекти на лечението на безплодието в брака. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2014. С. 240.
  10. Назаренко Т. А., Краснополская К. В.Лош отговор. М.: МЕДпрес-информ, 2013. С. 4-44.

Е. Б. Рудакова 1, доктор на медицинските науки, професор
Е. А. Федорова
И. В. Сергеева

GBUZ MO MOPC,Балашиха

Възможности за подобряване на ефективността на IVF и PE при пациенти в по-стара репродуктивна възраст / E. B. Rudakova, E. A. Fedorova, I. V. Sergeeva

За цитиране: Лекуващ лекар No 12/2017 г.; Номера на страници в броя: 11-16

Етикети: безплодие, бременност, късна репродуктивна възраст

Абсолютни показанияса отсъствието (оперативно отстраняване) на фалопиевите тръби или запушване на двете тръби в резултат на възпалителни процеси или оперативни интервенции върху тазовите органи.

Относителни показания:

Консервативна пластична хирургия на тръбите, ако бременността не е настъпила в рамките на една година след операцията; някои автори допускат период на изчакване от 2 години.

Ендометриоза при липса на ефект на консервативно (с употребата на GnRH-a лекарства) и хирургично лечениев рамките на 6-12 месеца.

Необяснимо безплодие.

Имунологично безплодие с висок титър на антиспермален антитела.

Преди IVF, на 3-ия ден от цикъла, се извършва определянето на "фоликуларния резерв" - определянето на FSH. Увеличаването на нивото му над 15 IU / l на 3-ия ден от цикъла (времето на селекция на доминиращия фоликул) показва намаляване на "фоликуларния резерв".

Когато избирате пациенти, внимавайте Преглед:

за откриване и лечение възпалителни заболяваниявагина, шийка на матката, цервикална ерозия. При хроничен възпалителен процес в тръбите или сактосалпинкса се препоръчва тяхното отстраняване, като възможни източници на инфекция и извънматочна бременност. Освен това течността, съдържаща се в сактосалпинкса, има ембриотоксичен ефект.

Най-важният етап от програмата за IVFе стимулиране на суперовулацията. IVF изисква развитието на няколко фоликула, което значително увеличава процента на бременност.

Последователността на програмата за IVF и PE:

1. Потискане на нивото на ендогенните гонадотропини и десенсибилизация на хипофизната жлеза.

2. Стимулиране на суперовулация с гонадотропни хормони.

3. Вземане на яйцеклетка чрез пункция на яйчниците през вагиналния свод под ултразвуков контрол.

4. Оплождане на яйцеклетки със сперматозоиди в специални среди и тяхното съдържание до стадий на 6-8 бластомера.

5. PE на 6-8-ми клетъчен стадий в маточната кухина. Пренасят се поне 3-4 ембриона, т. нар. поддържащ феномен. В случаите, когато се имплантират 3 или повече ембриона, не се оставят повече от 2, а останалите се отстраняват чрез засмукване със специален инструмент (ембрионна редукция).

6. Хормонална подкрепа на лутеалната фаза.

Стимулиране на суперовулациянай-ефективен след десенсибилизация на хипофизната жлеза с дългодействащи GnRH-a лекарства (золадекс, диферелин, декапептил, бусерелин-депо). Това елиминира влиянието на ендогенните гонадотропини и синхронизира узряването на няколко фоликула. Продължително лекарство (декапептил, золадекс) се прилага на 21-ия ден от цикъла, предшестващ стимулирането на суперовулацията. По правило менструацията започва навреме и от 3-ия ден от цикъла започва прилагането на един от препаратите на FSH (виж по-горе), което продължава до 14-ия ден от цикъла. Дозите и наблюдението не се различават от тези в краткия протокол



За предизвикване на овулация най-успешните резултати се наблюдават при употреба на наркотици рекомбинантен FSH, който не съдържа примеси на LH - puregon и високо пречистен FSH препарат - metrodin. Ефективността на тези лекарства е разбираема, ако си спомним, че FSH играе основна роля в хормонозависимия стадий на фоликулогенезата и селекцията на доминиращия фоликул. Като овулаторна доза гонадотропин се прилага лекарство, което съдържа предимно LH - хорион гонадотропин (profazi, pregnyl, choragon). Препаратите на FSH (меногон, пурегон) започват да се прилагат от 2-ия ден от цикъла и се прилагат ежедневно в количество от 2 до 4 ампули, всяка от които съдържа 75 единици. хормон до 14-ия ден от цикъла. Дозата се определя чрез хормонален и ултразвуков контрол. Ултразвукът се извършва на 7, 9, 11, 12, 13 дни от цикъла, като се определят размера на фоликула и дебелината на М-ехото.

Критерият за зрялост на доминантни (3 или повече) фоликули е най-малко 150 pg / ml E 2 на всеки фоликул с диаметър най-малко 15 mm. При достигане на тези параметри се въвежда разделителна доза CG от 10 000 единици. (хорагон, профаси, гнило).

Диагнозата на бременността се поставя въз основа на повишаването на hCG на 16-ия ден от цикъла след PE (т.нар. биохимична бременност).

Честотата на бременността при използване на програми за IVF, според различни автори, варира от 20 до 60%. Честотата на многоплодна бременност по време на IVF е много по-висока, отколкото в популацията, и достига 12-15%, извънматочна бременност - 6%, спонтанен аборт - до 29%.



тестови въпроси:

  1. Какво е безплоден брак?
  2. Какви са данните за населението?
  3. Каква е честотата на безплодието в брака?
  4. Кои са женските фактори за безплодие?
  5. Каква е класификацията на женското безплодие в брака?
  6. Какво е първично безплодие?
  7. Какво е вторично безплодие?
  8. Какво е абсолютно женско безплодие?
  9. Какви са известните причини за женското безплодие?
  10. Какво е ендокринно безплодие?
  11. Какви са видовете ендокринно безплодие?
  12. Как се характеризира ановулацията като един от видовете ендокринно безплодие?
  13. Дайте описание на лутеалната фазова недостатъчност (LFP) на менструалния цикъл като един от видовете ендокринно безплодие.
  14. Какви са патогенетичните механизми на NLF?
  15. Кои са основните причини за NLF?
  16. Какво представлява синдромът на лутеинизация на неовулиращия фоликул (синдром на LNF)?
  17. Какви са причините за синдрома на LNF?
  18. Какви характеристики на анамнезата предполагат връзка между безплодието и ендокринната патология?
  19. Каква е честотата на тубарното безплодие?
  20. Какви физиологични промени настъпват във фалопиевите тръби?
  21. Какви са тубарно-перитонеалните фактори за безплодие?
  22. Какво причинява дисфункция на фалопиевите тръби?
  23. Какво причинява органични лезии на фалопиевите тръби?
  24. Какво причинява развитието на перитонеален стерилитет?
  25. Какви характеристики на анамнезата предполагат връзка между безплодието и патологията на фалопиевите тръби?
  26. Какви са диагностичните методи за тубарно безплодие?
  27. Какви са диагностичните методи за перитонеален стерилитет?
  28. Какви са причините за безплодие на матката?
  29. Какви са методите за диагностициране на маточната форма на безплодие?
  30. Какви са леченията?
  31. Каква е прогнозата?
  32. Какво причинява имунологичните фактори на безплодието?
  33. Какви са психогенните фактори на безплодието?
  34. Какъв е алгоритъмът за първичен преглед на безплодна двойка?
  35. Какви са основните задачи на анамнезата?
  36. Какво включва обективният преглед:
  37. Какви изследвания могат да заменят дългосрочното измерване на ректалната температура за определяне на овулацията?
  38. Какво представлява мъжкото безплодие?
  39. Каква е честотата на мъжкото безплодие?
  40. Какви са факторите на мъжкото безплодие?
  41. Какви характеристики на анамнезата предполагат връзка между безплодието и мъжките фактори?
  42. Каква е целта и принципите на лечение на безплодие в брака?
  43. Какви са съвременните методи за лечение на безплодие?
  44. Какъв е алгоритъмът за лечение на безплодие?
  45. Какви са индикациите за предизвикване на овулация с гонадотропни лекарства?
  46. Какви групи лекарства се използват за стимулиране на овулацията?
  47. Какви са вариантите за стимулиране на овулацията от различни групи лекарства?
  48. Какви са хирургичните методи за лечение на женското безплодие в брака?
  49. Какво е асистирана репродуктивна технология (АРТ)?
  50. Какво е ART?
  51. Какво е изкуствено осеменяване?
  52. Какви са показанията за ISM при жените?
  53. Какви са методите за въвеждане на сперма?
  54. Какви са индикациите за ISD?
  55. Какви са противопоказанията за ISD и ISM?
  56. Какво изследване се извършва преди IMS и ISD?
  57. Какви са етапите на IMS?
  58. Колко пъти могат да се извършват ISD и ISM?
  59. Колко често настъпва бременност?
  60. Какви са индикациите за IVF?
  61. Какво изследване се прави преди IVF? Каква е последователността на програмата за IVF и PE?
  62. Какви лекарства се използват за десенсибилизиране на хипофизната жлеза?
  63. Какъв е методът за стимулиране на суперовулацията?
  64. Как се прилагат FSH препарати?
  65. Какъв е критерият за зрялост на доминантните фоликули?
  66. Каква е основата за диагностицирането на бременност?
  67. Каква е ефективността на IVF?

Задача №1

Пациентка Н., на 35 г., е отишла при гинеколог за липса на бременност през годината. Менструацията от 11-годишна възраст е редовна, след 28 дни в продължение на 5 дни, умерена, безболезнена. В анамнезата има само нормални раждания и индуциран аборт, протичащи без усложнения. План за преглед и предполагаема диагноза?

Задача №2

Пациентката М., на 26 години, се е обърнала към гинеколог за диагностика и лечение на спонтанни аборти. Менархе от 12-годишна възраст менструален цикълредовна, менструация след 28 от нея за 5-6 дни. На 21-годишна възраст пациентът започва да използва ОК. година по-късно тя спря да ги използва, когато реши да забременее. След 3 месеца настъпи бременност, на 12 седмици имаше спонтанен аборт. След кюретаж пациентът използва ОК отново в продължение на 6 месеца. 3 месеца след отмяната им, бременността настъпи отново, но на 26 седмици имаше спонтанен аборт. План за проучване? Вероятна диагноза?

ембриология

ембриология- науката за живота преди раждането.

Първа информацияза развитието на човешкия ембрион в древна Индия, Древна Гърция

през VIII - VI век. пр.н.е.

Хипократ"За седеммесечния плод", "За супер оплождането",

"За природата на детето"

Леонардо да Винчи- един от основоположниците на ембриологията като точна наука.

„Вените на детето не се развиват в материята на матката на майка му, а в плацентата, която служи като вид риза, която облича матката отвътре и е свързана с нея с помощта на въси“

Петър Iиздава укази, предписващи нежизнеспособни изроди от птици, животни и хора да бъдат предавани на аптеките или на коменданта на града.

През 1718 г. се появява колекцията на Kunstkamera.

Карл Райхертпрез 1873 г. той за първи път описва човешкия ембрион в много ранна възраст 12 - 13 дни и направени скици.

Прогенеза.

Яйцеклетка, структура, класификация. Яйцеклетка на жена, тубарен период на развитие.

ядро, нуклеол. хаплоиден набор от хромозоми.

· Цитоплазма, органели, много РНК, няма клетъчен център.

Жълтъчни включвания - фосфо- и липопротеини.

Кортикалните гранули са производни на комплекса на Голджи.

Мултивезикуларните тела са производни на лизозомите.

Видове яйца

Алецитал - не съдържа жълтък, заобиколен от жълтъчни клетки (безгръбначни, като плоски червеи).

Изолецитален (гр. iso - равномерно, хомогенно), олиголецитален - има малко жълтък, равномерно в цитоплазмата.

§ а) предимно изолецитални (хордови, например ланцетни).

§ б) вторичен изолецит (бозайници).

Телолецитал (телос - край), полилецитален - има много жълтък, в единия край (вегетативен полюс), на другия животински полюс - ядрото и органели.

§ Умерено телолецитално (земноводни).

§ Рязко телолецитално (костни риби, влечуги, птици).

Центролецитал - жълтък в центъра на клетката около ядрото (насекоми).

Яйцеклетка на жена- вторичен изолецит.

Диаметър 120-130 микрона.

Две допълнителни черупки:

§ zona pellucida - zona pellucida (гликопротеин Zp3 - рецептор за сперматозоиди);

§ corona radiata - сияйна корона.

Тръбен период на развитие.(около 5 дни)

След овулация овоцитите от втори ред улавят фибриите на фалопиевата тръба. Какво се случва в тръбата:

Второто деление на мейозата и образуването на ооцит от втори ред на яйцето;

Оплождане;

Разделяне.

критична роляиграе лигавицата на фалопиевите тръби.

 Яйцеклетката е способна за оплождане в рамките на 1 ден, жизнеспособна - 2 дни.

Структурата на сперматозоидите, концентрация, подвижност, промени в женските полови пътища.

Описан от А. Левенхук през 1677г.

Дължината при хората е около 70 микрона.

две части:

· Глава;

Глава.

Ядро с хаплоиден набор от хромозоми, много гъсто опаковано.

Ядрените протеини не са хистони, а са богати на аргинин и цистеин - поради тяхната плътна опаковка.

· В кондензирано състояние генетичният материал е защитен от увреждане.

Акрозома - сплескана везикула пред ядрото, производно на комплекса на Голджи. Съдържа ензими, необходими за проникването на сперматозоидите в яйцеклетката.

В опашката има 4 части.

Аз - врат

II - междинен

III - основна

IV - крайна част.

Вратът съдържа 2 центриоли.

Аксонемата, която има структура на ресничка, се отклонява от проксималния центриол

Дистален пръстеновиден центриол

Междинна част.

Митохондриите, подредени в спирала

Около аксонемата

Главна част.

аксонема.

· Около фиброзната обвивка (фибрилна вагина).

Крайна част.

аксонема.

Покрит директно от плазмената мембрана.

ü Концентрацията на сперматозоидите обикновено е 20-200 милиона на ml сперма

ü По-малко - олигоспермия, мъжко безплодие.

ü 15% от семейните двойки страдат от безплодие

ü 50% - мъжко безплодие!

мобилностсперматозоиди средно 83%.

Увеличете подвижността на семепровода

Тестикуларна мрежа - 0,3 - 0,6%

Глава на придатка - 7%

опашка - 40%

ü Най-важната е тайната на простатата - "второто сърце на мъжа"

Скорост на движение на сперматозоидите - 2-3 мм/мин

Пътят до яйчника 30 см преодолява за 1,5 - 2 часа.

· Подвижността се запазва до 5 дни., 2 дни са способни за оплождане.

В киселинната среда на вагината сперматозоидите умират след 2,5 часа.

Във фалопиевите тръби оптималната среда:

Капацитиране (активиране) - повишена подвижност, консумация на кислород, промени в цитолемата.

Фагоцитоза на дефектни сперматозоиди, обикновено до 10-50%.

човешка ембриогенезаотнема 10 лунни (28 дни) или 9 календарни месеца.

периоди на ембриогенеза.

Основен - 1-ва седмица; торене, смачкване.

· Ембрионален – 2-8 седмици; гаструлация и полагане на аксиалните рудименти на органи - 2-3 седмици;

хисто - органогенеза - 4-8 седмици.

Фетален – от 3-ия месец до раждането.

Оплождане.

Сливането на мъжки и женски зародишни клетки за образуване на едноклетъчен организъм - зигота.

3 фази:

Сближаване и далечно взаимодействие.

o Пасивно движение на яйцеклетката с поток от течност през яйцепровода.

o Активно движение на сперматозоидите.

§ Отрицателен реотаксис - срещу флуиден поток.

§ Хемотаксис – според концентрационния градиент на гиногамоните, отделяни от яйцеклетката.

§ Електротаксис – електрическо взаимодействие между гамети.

· Контактно взаимодействие на гаметите.

o Свързване на гамети – много сперматозоиди се свързват с гранулираната черупка на яйцеклетката.

o Акрозомална реакция - активиране на акрозомни ензими, отстраняване на фоликуларни клетки (денуация).

o Прикрепване към плазмалемата – един сперматозоид преодолява мембраните, прикрепва се към плазмалемата. Изпъкналост на цитоплазмата - туберкул за оплождане.

Проникване на сперматозоидите в яйцеклетката

o Главата и шията (ядрото и центриоли) на един сперматозоид влизат в яйцеклетката (моноспермия).

o Кортикална реакция – кортикалните гранули се изпразват в пространството между плазмалемата и zona pellucida.

o Блестящата мембрана се уплътнява, образува мембрана за оплождане, която не позволява на други сперматозоиди да преминат през нея.

o Сближаване на ядрата - етап на две пронуклеози (12 часа).

o Сливане на ядра – образуване на синкарион.

o Веднага започва първото деление („майка звезда“ в метафаза).

Разделяне.

Поредица от митотични деления без последващо увеличаване на дъщерните клетки (бластомери) до масата на майката. В интерфазата няма G1 период.

В резултат на смачкването се образува бластула.

· Видът на раздробяване зависи от количеството и разпределението на жълтъка.

Ланцет(първичен изолецит на яйцеклетката).

· Раздробяването е пълно, равномерно, синхронно.

Образува се цяла бластула.

Земноводни(яйцето е умерено телолецитално).

· Раздробяването пълно, неравномерно, асинхронно.

Амфибластула.

Птици(яйцеклетката е рязко телолецитална).

Раздробяването е непълно.

Дискобластула.

човече(яйцеклетката е вторична изолецитална).

· Раздробяване пълно, асинхронно.

Етапи 2,3,4,5,6,8,9,12,16 до 107 бластомера.

Неравномерно, неравномерно.

Два вида бластомери.

В центъра - големи тъмни бластомери образуват ембриобласт (ембрион).

Отвън – малки светли клетки образуват трофобласт (гр. trophe – храна).

ü Първоначално ембрионът прилича на черница - морула

Тогава се появява кухина с течност - бластоциста

ü На 5-ия ден ИЗлюпване - излюпването на бластоциста излиза от zona pellucida и навлиза в матката.

близнаци.

ü Първите бластомери могат да дадат начало на независими организми (8 бластомера) – еднояйчни близнаци.

ü Оплождане на няколко яйцеклетки – разнояйчни близнаци.

"Угасете свещта, те излизат на светлина!"

през 1755г. селянинът от село Введенское Яков Кирилов е представен в съда за 60 години. Първата съпруга роди 57 деца (4x4 + 7x3 + 10x2), втората - 15 деца (1x3 + 6x2). Децата са общо 72.

ü 1782 г На 27 февруари в Москва е изпратено изявление за Николския манастир в район Шуйски. Федор Василиев, 75-годишен, женен 2 пъти, имал 87 деца.

Модел.

ü За 87 нормални раждания - един близнак.

ü За 87 близнаци - една тризна.

Имплантация (Нидация).

Въвеждането на ембриона в ендометриума

Започва на 7-ия ден, продължава 40 часа

1 етап. Адхезия (залепване) - с помощта на трофобласта ембрионът се прикрепя към ендометриума.

Етап 2. Нашествие (проникване).

o Трофобласт се диференцира в 2 слоя.

§ Цитотрофобласт.

§ Симластотрофобласт.

Симпластотрофобласт отделя ензими, които разрушават ендометриума.

Ембрионът потъва в дебелината на ендометриума, дефектът се регенерира.

Хранене на плода.

o В началото на хистеотрофния тип – поради разрушените тъкани на ендометриума;

o След това хематотрофичен тип - поради майчината кръв.

Ембриологични аспекти на ин витро оплождане и ембриотрансфер (IVF и ET).

Около 15% от семейните двойки са безплодни.

Мъжко и женско безплодие 50:50%.

· Методът е разработен от англичанин: ембриолог Робърт Едуардс и гинеколог Патрик Стептоу.

· Първото дете от епруветка е родено в Англия през 1978 г. - (в Русия през 1986 г.).

· През 1907 г. руският изследовател Груздев В.С. проведоха опити върху зайци. Той взе яйца от яйчниците, смесвайки ги със сперматозоиди, и ги инжектира в яйцепроводите.

Показания за IVF.

· Абсолютно женско безплодие: пълна обструкция или липса на фалопиеви тръби.

Етапи на IVF.

Изключване на мъжкия фактор на безплодие.

Преглед на жена.

o Хормонален статус (FSH, LH, пролактин, тестостерон, естродиол и др.).

o Полово предавани инфекции.

o Ултразвук.

o Томография на мозъка (хипофизата).

o Лапароскопия и хистероскопия (най-информативните методи).

Стимулиране на суперовулация.

o Стимулиране на фоликулогенезата с FSH препарати.

o Въвеждане в средата на цикъла на овулаторна доза хорион гонадотропин (CG) - аналог на лутеотропния хормон (LH).

· Трансвагинална пункция и аспирация на ооцити (8-10 ооцити) 36 часа след въвеждането на hCG ооцити.

Прехвърляне на ооцити в хранителна среда. Оценка на качеството на яйцеклетките под микроскоп (критерии за степента на зрялост: наличие на едно полярно тяло, състояние на кумулус, корона радиата и др.).

селекция на зрели ооцити.

· Обработка на сперматозоиди, градиентно центрофугиране за избор на фракцията на най-плодородните (активни) сперматозоиди.

· Оплождане.

o Добавяне на сперматозоиди към хранителната среда, най-малко 50 хиляди подвижни сперматозоиди на 1 яйцеклетка.

o Оптимално 4 часа след появата на едно полярно тяло.

Култивиране в средата за 2 дни (общоприето)

o Разцепване: от 2-4 до 6-8 бластомера.

Оценка на качеството на ембрионите под микроскоп

· Трансвагинален трансфер на 2-3 ембриона в матката.

o Останалите ембриони се съхраняват в течен азот.

Вероятността за бременност е не повече от 30% на опит

Интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди.(метод ICSI)

Показания: мъжко безплодие (олигоспермия, азооспермия - пълно отсъствиееякулат и др.).

· Първата бременност след ICSI е получена през 1992 г. в Белгия.

· Преди това се използва донорска сперма.

При липса на еякулат се извършва пункция:

o Придатък

Биопсичната проба се поставя в хранителна среда.

Изберете 1 нормална, подвижна сперматозоида.

Оборудване.

Инвертиран микроскоп на антивибрационна маса

Два микроманипулатора

· Стъклени микроинструменти:

o Вендуза за яйца

o Микроигла за сперматозоиди.

Етапи.

Обездвижване на сперматозоида - триене на опашката с микроигла на дъното на чашата.

Изсмукване на сперматозоида, опашката влиза първа в пипетата.

· Ориентиране и фиксиране на ооцита върху смукалото – полярно тяло за 12 или 6 часа (под него е метафизарна плочка).

Пункция на ооцита за 3 часа - най-малко увреждане на генетичния материал (метафизарна плоча)

Дарение на яйцеклетки.

Показания: Липса на яйчници или нефункциониращи яйчници.

Донорска яйцеклетка се опложда по програмата за IVF, ембрионът се прехвърля в матката

· Деца, генетично чужди на техните майки, които са ги родили.

· Хормонозаместителната терапия се извършва преди трансплантация на ембриони, т.к при жена без яйчници се наблюдава намаляване на размера на матката и атрофия на ендометриума.

· В рамките на 2-4 месеца се предписват естрогенни и прогестеронови препарати според фазите на менструалния цикъл.

Гаструлация (лат. gaster – стомах).

Процесите на възпроизвеждане, движение и диференциация на клетките, в резултат на които се образуват зародишни листове (ектодерма, мезодерма, ендодерма). Ембрионът става многопластов.

Методи на гаструлация:

Инвагинация (ланцет).

Епиболи (земноводни).

· Имиграция (птици, бозайници).

Деламинация (висши гръбначни).


Подобна информация.